医师创造了更好的诊疗条件[2]，目前已受到了医患双方的肯定。2016年6月-2017年12月，本院内镜室对200例患者进行无痛结肠镜单人操作检查，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2016年6月-2017年12月行无痛结肠镜检查的患者200例作为研究对象，其中男108例，女92例；年龄17～78岁，平均（56.0±12.0）岁；体重39～85 kg，平均（59.5±16.5）kg；
合并高血压病22例，心血管病17例，糖尿病31例；腹部及盆腔手术史38例；大肠疾病普查92例。纳入标准：（1）有结肠镜检查的适应证，但恐惧常规结肠镜检查；（2）有腹痛、腹泻、便血、消瘦、贫血、大便习惯改变等临床症状；（3）大肠疾病术后、炎症性肠病药物治疗后需定期复查随访；（4）均需行大肠疾病普查者。排除标准：
（1）对镇静镇痛药物过敏；（2）孕妇及哺乳期妇女；（3）急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明显；
（4）胃潴留、消化道大出血及消化道穿孔；
（5）过度肥胖者及严重心、肺疾病等[3]。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 操作前准备 采用Olympus 260型电子结肠镜检查，根据美国麻醉医师协会（ASA）分级评估患者的一般情况，所有患者均签署无痛结肠镜检查知情同意书及麻醉镇静知情同意书。常规清洁肠道，完善心电图检查，测量血压，使血压控制在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，建立静脉通道，同时配备相关器械及抢救药品。
1.2.2 麻醉方法 患者持续心电监护及低流量吸氧，采用丙泊酚注射液（生产厂家：广东嘉博制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20143355，规格：10 mL︰100 mg/支）静脉麻醉，根据患者公斤体重决定麻醉药剂量，以1.5～2.5 mg/kg体重计，当麻醉程度达到RAMSAY分级法3～4级（3级为入睡，唤醒困难，睫毛反射存在；4级为入睡，睫毛反射消失）时开始进镜，必要时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药[4]。
1.2.3 操作方法 患者取左侧屈膝卧位，行保护性约束以避免患者出现坠床、摔伤等意外情况[5]。操作者按照轴保持短缩法循腔进镜，使肠管短缩套叠，以最短的路径到达盲肠或回肠末端。
1.3 观察指标 监测并记录患者检查前1 min、检查中2 min，以及检查结束后3 min的生命体征，包括收缩压、舒张压、心率、呼吸频率及血氧饱和度；同时记录进镜時间、并发症发生情况及检查遗忘率、满意率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 所有患者在整个结肠镜操作过程中均能保持安静，对镜检过程遗忘。200例患者中有194例插入到末段回肠或回盲部，进镜成功率为97.0%；3例因肿瘤导致肠腔严重狭窄而无法继续进镜，2例因术后腹腔粘连较重而无法继续进镜，1例因肠道清洁准备差而停止操作。一般进镜长度为55～100 cm，
进镜时间为3～35 min，均无穿孔、出血、明显的呼吸抑制及循环衰竭等严重并发症发生。操作过程中有7例患者出现血氧饱和度下降，降至70%～90%，经仰头抬颌、加大氧流量或呼吸气囊辅助呼吸，数十秒钟后血氧饱和度均恢复至95%以上；6例患者收缩压或舒张压下降10%～30%，但均未降至90/60 mm Hg以下，对操作未产生影响；4例患者出现一过性心率下降（心率<50次/min），经静脉注射阿托品0.2～0.5 mg及抽吸肠腔气体，1～2 min后心率均恢复正常；3例出现呃逆，未经特殊处理，操作结束后均自行缓解；5例患者途中清醒或出现不自主动作，经追加适量丙泊酚，5～10 s后均能入睡。操作结束苏醒后，多数患者有头晕或舒适感，检查遗忘率为100%，194例患者对检查过程满意，检查满意率为97%，其中7例患者诉腹胀、腹痛，经排便、排气后症状均缓解。
2.2 患者检查前中后的生命体征指标比较 所有患者检查前中后的血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
结肠镜检查于20世纪70年代初期传入我国，单人操作法落后于双人操作法，由美籍日本学者新谷于20世纪70年代后期创立，时至今日从理论到操作技术已日臻成熟和完善，目前在日本和欧美国家已经是主流。经过近年来的推广，目前国内结肠镜检查以单人操作法为主，相对于双人操作法，它具有操作及治疗方便、患者痛苦小、并发症少、便于新技术的更好运用等优点。但在实际操作过程中，由于操作者的经验水平及患者自身条件等因素，临床上仍有部分进镜困难的患者难于耐受检查，如乙状结肠冗长、横结肠下垂、术后腹腔粘连严重者。而无痛肠镜检查消除了患者的紧张感，提高了检查的舒适度，达到了无痛苦的目的，还有利于组织活检及各种镜下治疗[6]。随着患者对医疗服务要求的不断提高，其对消化内镜诊疗舒适度的需求也日益增加[7]。目前我国已有很多医疗单位开展了镇静、麻醉下的消化内镜操作，积累了丰富的临床经验。无痛肠镜静脉麻醉用药常以起效快、恢复迅速的静脉麻醉药为主，有时辅以镇痛药，从而达到无痛的目的。目前临床上使用最广泛的是丙泊酚，它是一种起效快、半衰期短、可控性强、安全有效的静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积；缓慢静脉注射后可抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应[8]，使患者迅速进入浅麻醉状态，对镜检过程遗忘。目前欧美国家大多数医院是在全麻下行结肠镜检查的，以达到舒适医疗，其中美国和英国在肠镜检查中镇静剂的使用率已高达88%[9]。国内张修礼等[10]一份调查研究显示，我国已有65.1%的医院实施无痛肠镜检查，其中三级医院的检查实施率达到了93.5%。多项研究表明，无痛结肠镜单人操作是安全有效的[11-12]。本研究患者中亦无一例发生穿孔、出血等并发症。
然而，对于无痛肠镜检查，也有学者持有异议。日本学者工藤进英[13]博士认为，过度依靠麻醉的结肠镜检查是危险的，容易导致穿孔、出血等并发症，其违背了结肠镜检查的初衷，这是基于其本人对自身“大师级”操作技术的自信。国内陈星教授亦不主张使用镇静麻醉进行结肠镜检查，认为麻醉状态下进行结肠镜检查，会掩盖患者的不适表现，同时使利用变换体位来降低操作难度成为不可能，容易造成穿孔现象[14]，但目前并没有相关的临床数据支持。基于此，内镜医师操作时应时刻遵循轴保持短缩法的原则，保持镜身的自由感谨慎进镜，避免在结襻的状态下强行插入。这样才能安全、顺利地完成检查，避免并发症的发生。无痛肠镜检查提高了患者的耐受性及满意度，然而，它本身也存在一定的风险，就是“镇静相关不良事件”[15]，多为麻醉药物的副作用。本研究患者出现血氧饱和度和血压下降、心动过缓，考虑为丙泊酚抑制呼吸、循环系统所致。丙泊酚对呼吸、心血管的抑制作用较为显著[16]，可使心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，抑制二氧化碳的通气反应，使潮气量减少，易引起低氧血症、血压下降、心率过缓等镇静相关不良事件[17]，一般认为与其注射剂量和速度密切相关[18]。因此丙泊酚的给药速度应缓慢，尤其是老年患者，其全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，对麻醉的耐受能力降低，麻醉医师对此应有较深入的了解[19]，应认真斟酌麻醉药物的种类及剂量[20]。另外，操作中血管迷走神经反射亦可导致低血压、心动过缓、皮肤苍白及出汗等，其发生机制可能与肠管受充气扩张及肠系膜受牵拉而使內脏神经受刺激有关。
丙泊酚对呼吸、循环系统虽有不同程度的抑制作用，但持续时间较短，多为一过性，采取一般性的措施后基本可缓解。如患者出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见的原因是舌后坠，可采用托下颌手法，必要时放置口咽通气管，同时增加吸氧流量或经面罩给氧。脉搏血氧饱和度下降提示肺通气功能下降，可给予气囊辅助呼吸，必要时行气管内插管。血压下降可予输液或加快输液速度。如心率<50次/min，可酌情静脉注射阿托品0.2～0.5 mg，可重复给药，必要时可静脉给予肾上腺素0.02～0.10 mg。窦性心动过速及呃逆一般无须处理，可自行缓解。本研究患者无心血管意外及严重呼吸抑制等并发症的发生，检查前、中、后患者血压、脉搏、心率、呼吸频率及血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明无痛肠镜单人操作对患者心肺功能影响小，临床应用较为安全。
综上所述，无痛肠镜单人操作技术安全有效、可重复性好、不良反应小，既提高了受检者的舒适度，又有利于操作者顺利完成进镜过程，值得临床推广应用。其技术核心是镇静药物的应用和规范的单人进镜操作，严格掌握适应证是其成功的前提，而判断和掌握镇静的程度及规范娴熟的进镜技术是其成功的关键。
参考文献
[1] Paggi S，Radaelli F，Amato A，et al.Unsedated colonoscopy：an option for some but not for all[J].Gastrointest Endosc，2012，75（2）：392-398.
[2]中华医学会消化内镜学分会，中华医学会麻醉学分会.中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见[J].中华消化杂志，2014，34（8）：505-512.
[3]龚均，董蕾.实用结肠镜学[M].西安：世界图书出版西安有限公司，2010：30-31.
[4]周桥灵，章绵华，杨智慧，等.丙泊酚不同输注方式用于80岁以上老年人无痛结肠镜检查的比较[J].国际麻醉学与复苏杂志，2012，33（3）：174-177.
[5]董莹，张先翠，左利霞.无痛消化内镜的风险评估及护理进展[J].临床护理杂志，2013，12（4）：47-50.
[6]龚伟，刘思德，智发朝，等.广东地区结肠镜单人操作法调查报告[J].现代消化病介入与诊疗杂志，2011，16（3）：201-202.
[7] Lichtenstein D R，Jagannath S，Baron T H，et al.Sedation and anesthesia in GI endoscopy[J].Gastrointest Endosc，2008，68（5）：815-826.
[8] Ferreira A O，Cravo M.Sedation in gastrointestinal endoscopy：where are we at in 20l4[J].World J Gastrointest Endosc，2015，7（2）：l02-109.
[9] Riphaus A，Wehrmann T，Weber B，et al.S3 Guideline：sedation for gastrointestinal endoscopy 2008[J].Endoscopy，2009，41：787-815.
[10]张修礼，唐平，孔金艳，等.国内无痛胃肠镜开展近况调查[J].中华消化内镜杂志，2012，29（6）：316-318.
[11]李彦君，张建新.不同剂量右美托咪定复合丙泊酚在老年无痛肠镜检查中的应用[J].海南医学院学报，2018，24（2）：210-212.
[12]惠志成，谢冬辉.无痛肠镜麻醉中不同给药方法对呼吸和循环的影响分析[J].中国医药指南，2017，15（29）：103-104.
[13]工藤进英.结肠镜插入法-从初学者到熟练者[M].东京：医学书院股份公司，1997：16-17.
[14]陈星.结肠镜单人操作与技巧[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2015：85-86.
[15] Kilgert B，Rybizki L，Grottke M，et al.Prospective long-term assessment of sedation-related adverse events and patient satisfaction for upper endoscopy and colonoscopy[J].Digestion，2014，90（1）：42-48.
[16] Agostoni M，Fanti L，Gemma M，et al.Adverse events during monitored anesthesia care for GI endoscopy：an 8-year experience[J].Gastrointestinal Endoscopy，2011，74（2）：266-275.
[17] Cote G A，Hovis R M，Ansstas M A，et al.Incidence of sedation-related complications with propofol use during advanced endoscopic procedures[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（2）：137-142.
[18] Triantafillidis J K，Merikas E，Nikolakis D，et al.Sedation in gastrointestinal endoscopy：current issues[J].World J Gastroenterol，2013，19（4）：463-481.
[19] Travis A C，Pievsky D，Saltzman J R.Endoscopy in the elderly[J].Am J Gastroenterol，2012，107（10）：1495-1501.
[20]李莉，譚跃，黎振林，等.老年人无痛胃镜常见的并发症及其防治[J].中国老年学杂志，2013，33（9）：2191-2192.
（收稿日期：2018-05-04） （本文编辑：李莹莹）