农村社会医疗保障是我国农村社会保障体系的重要组成部分，然而其已日益成为我国农村可持续发展的突出问题。而农村合作医疗保险制度则是解决农村医疗卫生问题的必然选择。本文从客观必然、财政支持、组织引导、管理监督、立法等方面探讨了政府在建立新型农村合作医疗制度中的主导作用。
[关键词]农村合作医疗；政府；农村社会保障
[中图分类号]Ｆ８４０．６８４
[文献标识码]Ａ
[文章编号]１００４－５１８Ｘ（２００６）０５－００２１－０５
邓大松（１９４９—），男，广西全州人，教育部人文社会科学重点研究基地——武汉大学社会保障研究中心主任，教授，博士生导师；吴小武（１９７５—），男，湖北蕲春人，武汉大学社会保障研究中心博士研究生。（湖北武汉４３００７２）
本文系教育部人文社会科学重点研究基地２００４年度重大研究项目《新型农村合作医疗制度研究》（编号０５ＪＪＤ８４０００９）的阶段性成果。
农村社会医疗保障是我国农村社会保障体系的重要组成部分，对加强农村物质文明和精神文明建设，促进农村的繁荣和稳定，推动农村经济和社会全面发展，具有十分重要的意义。新中国成立以来，在政府的指导下，广大农民建立了具有医疗保险性质的合作医疗制度，并发挥了一定的稳定作用。改革开放以后，农村经济出现了许多新情况，合作医疗的发展不尽人意，农民的健康状况不容乐观。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，以及国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。”这为农村的合作医疗改革与实践指明了方向。在此新形势下，政府如何引导、建立新型农村合作医疗制度成了解决农民“因病致贫，因病返貧”、维护社会稳定的重要手段。
一、政府在新型农村合作医疗制度中发挥主导作用的必要性
二、
１．从法律角度讲，我国《宪法》明文规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得帮助的权利。国家发展为公民享受这些所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”农民是公民，市民也是公民，而且都是纳税人。但是，据新华社２００２年２月２５日公布的数据表明，目前约占我国总人口１５％的城市人口享用着２／３的医疗卫生保障服务，而约占８５％的农村人口却只能享用不到１／３的医疗卫生保障服务。同样，根据世界卫生组织２００１年公布的《２０００年世界卫生报告》，我国在卫生费用负担的公平性方面，排在１９１个成员国中的第１８８位；我国卫生系统的总体绩效评估在全球１９１个国家中也后居１４４位。由此可见，政府的社会医疗政策不是补平了城乡差异，而是更加强化了差距。城市居民享有“公费医疗”“少劳保医疗”和“城镇职工基本医疗保险”三大医疗保障制度，而农民曾经唯一享有的合作医疗制度，已解体２０余年。尽管中央政府正在推行新型的农村合作医疗制度试点，但在整体上仍青黄不接，目前主要靠“家庭式”和“亲情式”的自费医疗保障。这不仅影响了效率，也在很大程度上失去公平。我国在改革开放２０多年来经济取得长足发展的今天，理应由政府承担责任，组织、管理、监督新型合作医疗这一农村社会保险制度，并使其尽快覆盖所有农民。
２．从建立和完善农村公共卫生体制来看，目前，在世界各国范围内，医疗保健已成为公民生存权的一部分，各个国家因其国情或国力的不同，无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任，由公共财政支持医疗保健制度的运作。显然，农村的公共卫生保健服务也是全体国民医疗保健服务的重要组成部分，是典型的公共产品。按照现代经济学关于政府与市场关系问题的观点，由于公共产品具有外部性，市场的自利取向决定了它无法提供医疗保障方面的服务。因此，政府必须承担起提供公共产品的责任。虽然公共选择理论的研究表明，政府在提供公共产品、进行公共选择时并不总是“大公无私”的，也会存在低效率甚至以公谋私的缺陷。但有缺陷并不能得出政府可以退出公共产品提供者行列的结论，问题的关键在于如何尽量克服这种缺陷以及如何更好地协调政府与市场的关系。
新型农村合作医疗制度是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供最基本的医疗保健服务的主要制度安排，而２００２年ＳＡＲＳ的爆发充分暴露我国农村公共卫生体系的脆弱性，因此，政府要对构建新型农村合作医疗制度提供大力支持，并承担其应当承担的责任，更好地建立和完善农村公共卫生体制。
３．从全面建设小康社会的需要来讲，没有农民的健康，就没有农村的小康；而没有农村的小康，也就没有真正意义上的中国小康社会。党的十六大将“全民族的健康素质明显提高，形成比较完善的医疗卫生体系”作为全面建设小康社会的奋斗目标之一，要求“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保健水平。”在２００６年公布的中共中央１号文件，即《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》中更是特别提出了“积极推进新型农村合作医疗制度试点工作”的要求。其实，早在５８年前，毛泽东就指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话？”之后，毛泽东还作出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示。值得称道的是，农村家庭联产承包责任制实施以前，中国农村医疗保障的发展和成效，曾经得到国际社会和农村百姓的广泛认可。为此，中国曾被国际上许多发展经济学家视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范。遗憾的是，２０世纪８０年代以来，伴随着经济体制转轨、经济发展和人民生活水平的提高，中国的农村医疗保障没有与时俱进，合作医疗制度多数已经解体或萎缩，幸存者亦有名无实。广大农村居民的痛苦，不是从前的“缺医少药”，而是看病吃药既不方便又不便宜，农村居民大大低于城镇居民且增长缓慢的收入水平与相对过快增长的医疗费用之间形成了强烈的反差，农民难以承受远远高于２０世纪６０—７０年代的医疗成本，因病致贫、因病返贫，病贫交加、恶性循环等问题凸现。因此，政府必须要加大财政投入，在各个方面都要发挥主导作用，切实推行新型农村合作医疗制度的建立和发展。
４．从农村合作医疗的多年实践来看，传统的农村合作医疗制度是农村集体经济组织和农民共同筹资的一种医疗保障形式，其中，代表国家的集体经济组织的资金投入占主要部分，参加医疗保障的农民只要缴纳相对较少的费用，就能够获得可以预期的巨大的潜在收益，因而这一制度对农民具有巨大的吸引力。经济体制改革后，农民获得了长期的土地承包使用权，经营自主权越来越大，农村集体经济组织在农业生产和收益分配中的权利大大弱化，形成了“空壳”，这样，农村合作医疗制度就蜕变为完全由农民自身负担的自我保障形式。这种投入成本和潜在收益之间极大的不平衡性和不经济性，使得传统医疗保障制度对农民的吸引力大大降低了。在我国农民现阶段收入普遍不高的情况下，只有通过政府力量的参与，才能形成相对稳定的资金投入来源，并充当制度有效运行的启动资金，以带动更多的农民个体经济力量参与其中。另外，建立合作医疗制度需要农民信任的主管机构，且这些机构必须有足够的筹资和风险转移的权威与能力，而能担当此重任的唯有政府。
二、政府在新型农村合作医疗制度中发挥主导作用的途径
现阶段，政府在构建新型农村合作医疗制度中，需要在医疗保障的政策设计、财政投入及监督管理等方面采取更加积极的态度和措施：
１．为新型合作医疗的健康发展提供完备的法律框架
我国农村合作医疗在长期的社会实践中，主要是依靠高度集中统一的行政干预和行政政策实施的，缺乏法律的权威性和强制性。法律法规的欠缺，给农村合作医疗带来一系列问题，如资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性、政策缺乏稳定性和延续性等。农村合作医疗的经验教训向我们揭示，农村合作医疗的建设和改革仅以政府或政府的职能部门名义出台一般的政策性文件，会严重削弱合作医疗制度建设的严肃性和权威性，它不仅经常引发一些不必要的政策与部门之争，而且是造成农村合作医疗制度建设无法定型的重要影响因素。在缺乏法律规范的条件下，农村合作医疗的稳定性与信誉受到怀疑，进而加重了农村合作医疗制度推进的难度。因此，政府应尽快制定农村合作医疗法律法规，以法律的稳定性、强制性和权威性恢复各部门对合作医疗制度的心理预期和农民对合作医疗制度的信心。
在制订的农村合作医疗法律法规中应规定新型农村合作医疗制度的法定地位，并将之严格纳入到我国农村社会保障体系建设之中；规定农村医疗保险组织、村级医疗保险站的组建方法及其职能；规定新型农村合作医疗的覆盖范围、管理体制、资金筹集与发放的渠道和标准，并在此基础上制订科学的合作医疗实施办法、基本药物目录、诊疗目录等和相关具体规章制度，且以合同的形式明确供、需、管三方的权利、义务和责任。通过立法，加强对新型农村合作医疗的科学化、规范化、制度化管理，使其走上健康有序、制度规范、依法管理、提高水平的新路子，真正用法律促发展，用法制保稳定，努力保证新型农村合作医疗制度持续稳定发展。
２．加大对农村卫生保障的财政投入
据统计，２０００年，我国卫生总费用为４７６３．９７亿元，农村卫生总费用为１５２７．８０亿元，所占比例为３２．７３５％，全国３／４的农村人口只占１／３的医疗卫生费用，可见政府对农村卫生事业的投入是远远不够的。然而目前除个别经济发达地区以外，我国绝大多数农村地区的经济发展水平比较落后，农民的生产和生活还缺乏许多必要的保障，存在着为数众多的困难群体和弱势群体。据有关统计和测算，我国大部分贫困人口分布在农村，截至２００４年末，我国农村贫困人口为２６１０万，贫困发生率为２．８％。而初步解决温饱但还不稳定的农村低收入人口则达到４９７７万人，低收入人口占农村人口的比重为５．３％。因此，政府应当把解决农村的社会保障和稳定问题作为工作的重点，通过财政、税收、金融政策和分配政策对卫生资源进行总量和结构调节，加大对农村卫生事业发展的投入。(１)各级政府要重视加大对农村合作医疗的投入比例，并尽快建立相对独立的农村合作医疗专项预算资金。中央政府对新型农村合作医疗的财政投入，要由现在的完全缺位或半到位转为真正的全面到位；地方各级政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金用于对新型合作医疗的投入。(２)建立稳定的农村合作医疗筹资机制，根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；合作医疗基金的筹集，要改变过去“以个人投入为主，集体扶持，政府适当扶持”的建制原则，确立“政府投入占主导，政府与农民共同投入”的建制原则，以政府的有限资金，来引导农民参加新型农村合作医疗，从而体现政府的责任意识、集体的参与意识和个人的费用意识。(３)把以往重视对医疗服务供方的扶持逐步转变到加大对农民群众医疗服务需方的支持上，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立农村合作医疗专项资金制度化。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一定数额用于合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。(４)要强调多元投入机制，通过国家的投入，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，尤其是在发达地区提倡和开展社会捐助行为，给予捐助的企业和个人一定的税收减免政策，以充实农村合作医疗基金。
３．加强组织和引导，完善和强化相应的管理和监督机制
构建农村新型医疗保障制度是一项涉及亿万农民切身利益的社会系统工程，必须由政府直接牵头，协调各方面的关系，进行有效的组织、管理和监督。主要包括：(１)建立医疗保障的监督管理机构。县以上政府成立由相应部门组成的农村合作医疗协调小组，改变过去由卫生部门一家负责的局面；县级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门和参加医疗保障的农民代表组成的管理职能部门，人员由政府统一调剂，经费列入财政预算；乡镇要成立农村合作医疗监督委员会，监督委员会可由乡负责人、卫生院长、村委员会负责人、群众代表若干人组成，负责督促医疗保障实施、审核医疗保障资金筹集、管理、资金预算和医疗服务及经济补偿等重大问题。(２)对合作医疗基金和服务项目进行专门的管理，积极探索提高管理效率，降低运行成本的有效途径。如湖北省的做法是采取把基金委托给中标的中国农业银行管理，管账的不见钱，管钱的不见账，审核后的医药报销费用经银行转到农民手里，实行资金封闭式运行。(３)监督合作医疗基金的使用。要对政府基金的整体使用进行监督，一是要减少浪费，二是要提高使用效率，三是要注意使用中对弱势群体的倾斜，四是要禁止将资金挪用，如发生将资金挪作他用，举办单位和定点医疗机构合伙套取医疗保障资金的行为，一定要严肃查处，构成犯罪的移交司法机关处理。(４)加强对卫生服务、医药市场的指导和监督。继续探索卫生体制改革，控制医疗机构运行成本，加强基层卫生技术人员培训，在农村合作医疗资金有限的情况下，要提倡和推行符合农村经济条件的，适宜、有效、可及的卫生服务项目，不断降低医疗费用。(５)合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，还要采取张榜公布等措施向社会公布，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。
４．加强对农村广大干部群众的宣传、教育和引导
政府要在深入调查研究的基础上，通过各种宣传媒体，加强对维护农民健康权益，开展合作医疗的宣传教育。宣传教育的基本出发点应是教会农民如何正确地分析评价合作医疗制度并提供准确可靠的信息支持。对新型合作医疗制度认同的内在基础是农民的意识接受或心里认同。因此，宣传工作对于新型合作医疗至关重要。再以此为基础，由农民自己去分析得出利弊的结论，而不应试图将合作医疗“优越性”简单地灌输，甚至强加给农民。要善于根据不同健康状况下农民的心理采取多种群众喜闻乐见的形式开展宣传教育。在宣传中坚持实事求是，避免夸大或只介绍合作医疗的优点。并要尊重农民意愿，既不能搞强迫命令“一刀切”，又不能放任不管。引导农民合理的卫生消费，尽量减少道德风险给合作医疗带来的负面影响。针对基层干部中存在的畏难情绪，要举办培训班，通过教育和学习，使他们理解和领会新型农村合作医疗的重大意义，掌握这一制度的一系列政策措施、实施方案、主要内容、方法步骤，以保证合作医疗工作的顺利开展。
综上所述，政府在建立新型农村合作医疗制度方面承担责任，是建立现代社会保障制度、完善农村公共卫生体制、增加医疗保障制度吸引力的必然要求。如果政府能稳定对农村合作医疗的政策，加大对农村卫生保障的投入，加强政府对新型农村合作医疗的组织和引导，完善和强化相应的管理和监督机制，新型农村合作医疗制度就一定会在推动农村经济发展、维护农村社會稳定、建设社会主义新农村等方面发挥巨大的促进作用。
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