[摘要] 目的 分析胆管变异磁共振胆胰管成像（MRCP）的影像表现，探讨MRCP对胆道变异的临床价值及意义。方法 回顾性分析2014年10月～2017年10月300位行MRCP患者影像分析胆系结石与胆管变异的相关性，另分析经皮穿刺造影（PTC）或内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）证实的29例胆管异常MRCP的特异性与灵敏性。 结果 以PTC或ERCP为标准来分别判定超声、CT及MRCP检查胆管变异结果，三者灵敏性及特异性分别为：81.82%及57.14%、92.00%及50.00%、92.59%及100.00%。MRCP诊断胆管变异的灵敏性及特异性高于超声及CT检查，与超声检查灵敏性结果无明显差异。胆囊、胆囊管结石的情况胆囊管变异患者发生胆囊、胆囊管结石的概率较高，差异有统计学意义（χ2=8.480，P<0.05）。 结论 MRCP对胆管变异诊断具有较高的准确性，且对临床治疗有重要的指导意义。
[关键词] 胆管变异；胆系病变；超声；CT；磁共振成像；MRCP
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）09-0124-03
Clinical value of magnetic resonance cholangiopancreatography in evaluating bile duct abnormalities
LI Qi1 DONG Shuang2 HU Mingcheng1 LI Hongyi1 XING Jian1 REN Chunhui1 LIU Xinliang1 SUN Jiping1
1.Department of Magnetic Resonance，Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011， China；2.Department of Ultrasound，Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011， China
[Abstract] Objective To analyze the imaging findings of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）in bile duct and to explore the clinical value of MRCP in biliary tract abnormalities. Methods The correlation between gallstone and bile duct abnormalities in 300 patients undergoing MRCP from October 2014 to October 2017 was retrospectively analyzed. We also analyzed the specificity and sensitivity of MRCP in 29 cases of bile duct abnormalities confirmed by percutaneous transhepatic cholangiography（PTC） or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）. Results The results of bile duct abnormalities by ultrasound， CT and MRCP were judged by PTC or ERCP. The sensitivity and specificity of the three methods were 81.82% and 57.14%， 92.00% and 50.00%， 92.59% and 100.00%， respectively. The sensitivity and specificity of MRCP in the diagnosis of bile duct abnormalities were higher than that of ultrasound and CT. There was no significant difference between MRCP and ultrasound. Gallbladder， cystic duct stones in patients with cystic duct abnormalities were higher and the difference was statistically significant（χ2=8.480， P<0.05）. Conclusion MRCP has high accuracy in the diagnosis of bile duct abnormalities with important significance for guiding in clinical treatment.
[Key words] Bile duct abnormalities； Biliary disease； Ultrasound； CT； Magnetic resonance imaging； MRCP
近年來随着由于胆石症、胆胰肿瘤等疾病引起的胆系梗阻性疾病发病率逐年升高，胆道手术量亦呈现出逐年上升的趋势，但由于手术导致的术后并发症（胆道损伤、出血及胆汁瘘等）也呈现出增高的表现[1，2]，除对术者提出了较高的要求，术前对胆道系统全面的评估也有重要意义。传统意义上，内镜引导下逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或经皮穿刺造影（percutaneous transhepatic cholangial，PTC）是胆道系统成像的金标准[2]，前者对这一检查往往对操作者要求具有较高技术水平，而检查完成后常会出现急性胰腺炎、消化道穿孔及胆系感染等严重并发症的出现；后者由于其操作繁琐且患者接受电离辐射剂量较大，临床上往往作为治疗手段应用。磁共振胰胆管水成像技术（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是近年来临床应用较为广泛的胰胆管成像技术，其具有无创、无需造影剂的引入、无电离辐射及检查后无不良反应等特点，本研究回顾性分析患者MRCP影像资料，探讨其临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年10月～2017年10月间临床考虑胆系病变行MRCP检查300例患者，其中男176例，女124例，年龄19～73岁，平均（42.00±8.91）岁，经PTC或ERCP检查证实的存在胆管变异患者29例，并回顾性分析29例患者的超声、MRCP及CT检查影像资料，患者检查前排除造影剂检查禁忌证，且该研究已经相关医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 MRCP检查：应用Philips公司的Ingenia 3.0T超高场MR扫描仪，扫描时使用其配套的体部相控阵线圈及呼吸门控检测设备。扫描序列包括不同方向的3轴平面定位、冠状面及轴面真实稳态自由进动序列。超声检查：患者接受Philips HD 彩色多普勒超声诊断仪检查，采用专用凸阵式探头，频率选择3.0～3.5 MHz（注：肥胖患者选用2.5MHz），肠气较多患者，排除禁忌证后可灌肠排便后接受检查。CT检查：扫描采取东芝公司64排螺旋CT机，扫描条件：管电压为120 kV，管电流为200～400 mA，螺距为1.375，扫描层厚：0.625 mm。扫描范围需包括整体肝脏至十二指肠大乳头胆管人口。扫描过程中嘱患者屏气约需10 s。扫描完成后行图像后处理。
1.2.2 图像处理及分析方法 超声检查选择两名资深副高职及以上职称医师进行诊断；两名资深影像学副高职及以上职称医师对所有MR及CT图像主要对原始图像后处理，对病灶部位、大小、形态、范围、比邻关系等观察，进行双盲法阅片诊断，当诊断意见发生不一致时，需要经讨论后得出统一结论。
1.3 观察指标
患者分别以PTC或ERCP检查为金标准，对比观察患者胆道变异在超声、MRCP及CT检查中的灵敏性及特异性指标的观察；观察胆系结石与胆管变异的相关性。
1.4 统计学方法
分别统计不同检查方法所显示的病灶情况，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。以PTC或ERCP作为诊断金标准，分别计算CT、MRCP及超声多普勒诊断胆道变异的特异性及灵敏性，判断一致性程度用Kappa值进行分析，k值≥0.75即说明数据一致性好。
2 结果
2.1 超声、CT及MRCP三者对胆道变异检出结果
以PTC或ERCP检查结果作为金标准来分别判定超声、CT及MRCP检查胆道变异结果，CT检查灵敏性及特异性分别为：81.82%及57.14%；超声检查的灵敏性及特异性分别为：92.00%及50.00%；MRCP检查的灵敏性及特异性为：92.59%及100.00%。MRCP诊断胆道变异的灵敏性及特异性高于CT检查，与超声检查灵敏性结果上没有明显差异，且两项检查在与PTC或ERCP为标准的对比下灵敏性及特异性均可达90%以上。见表1。
2.2 MRCP显示胆系结石与变异相关性
胆囊、胆囊管结石的情况胆囊管变异患者发生胆囊、胆囊管结石的概率较高，差异有统计学意义（χ2= 8.480，P<0.05），见表2，如封三图8胆总管变异（胆总管“开窗”），封三图9胆囊管变异（胆囊管低位汇入）。
3 讨论
3.1 正常胆管解剖与变异的临床意义
正常肝内的胆管与肝动脉及门静脉的肝内分支相互伴行。肝右叶右前、后叶肝管在肝门静脉右支前上方汇合组成右肝管，肝左叶左外上、下段肝管于肝门静脉左支横部的前上方汇合构成左肝管，于门静脉分叉处的前上方左右肝管汇合为肝总管，肝总管下行于肝十二指肠韧带内，在韧带内胆囊管与肝总管以锐角汇合形成胆总管，与十二指肠大乳头处胆总管与主胰管汇入肠管内[3-5]。肝内胆管主要对由肝细胞产生的胆汁起到输送作用，胆囊管是连接胆囊与肝外胆管的重要结构，胆总管则主要是确保胆汁可以由胆囊腔进入肠道中。胆管变异多种多样，其中大体上包括肝内胆管变异、胆囊管变异及肝外膽管变异等，相关文献提及较多，常常由于筛选方法不同，统计数据存在很大差异，淮明生等[6]研究将肝内胆管分为7型，其中Ⅰ型为正常肝内胆管走行（即左右肝管汇合形成肝总管），可占65%以上；Ⅱ型可占10%左右，此型主要是右侧前后肝管与左肝管汇合；Ⅲ型主要是右后肝管汇入胆囊管（约占20%），此型又分为多个亚型；Ⅳ型为较为少见的右肝管汇入胆囊管；Ⅴ型为副肝管的存在；Ⅵ型为分级肝管汇入右肝管或肝总管；Ⅶ型为其他较为复杂类型。胆囊管变异目前应用较多的为TAOUREL[7]所提出的分型方法，Ⅰ型为在左右肝管分叉处胆囊管汇入；Ⅱ型为于右肝管汇入胆总管；Ⅲ型为与肝总管并行≥2 cm；Ⅳ型为低位胆囊管汇入；Ⅴ型为在肝总管内侧面胆囊管汇入；Ⅵ型为胆囊管螺旋于肝总管后内侧汇入；Ⅶ型为胆囊管长度<5 mm；Ⅷ型为胆囊管囊状扩张。肝外胆管异常[8]主要包括胆囊管汇入异常、肝门区胆管分支汇入异常、胆囊管和肝门区胆管解剖异常并存、先天性胆管扩张症等。由此可见肝管的变异多种多样、错综复杂，能有效发现胆管的变异情况，对于临床具有较为重要的意义。某些胆系病变致病和发病诱因与胆囊管及肝内胆管汇入点异常密切相关，胆管的异常尤其易引起胆囊结石及胆囊炎等胆系病变，有相关文献报道[9-10]，胆囊管变异合并胆道疾病发生率可达98%，亦有文献发现当低位胆管汇入时可有近70%伴有不同的胆系病变，本研究中发现存在胆管变异的患者胆系结石的发生比例要明显高于无变异的患者，且具有统计学意义，可见胆管变异与胆系疾病的发生有明显的相关性。分析其原因主要与胆管的走行、角度及管径有相关性，胆管的变异可以引起胆汁排空受阻、胆汁的淤积滞留，胆管的变异还可以引起Oddi括约肌开放与闭合的异常，以上这些因素都可以导致潴留，进而引发结石、炎症等胆系疾病发生。汇入点的改变而致使胆汁的引流不畅，这也是胆系术后并发症的重要原因，在外科手术中常易把低位汇入的胆囊管与肝总管混淆而发生误扎，而位置过高时易引起术中肝总管损伤导致胆汁瘘，因此能有效发现胆管的变异情况，对于临床具有较为重要的意义。
3.2 MRCP检查对胆道变异的价值
MRCP成像技术日渐成为临床广泛应用的檢查方法，其具有无创、无辐射、图像客观准确等特点[11-12]，本研究中MRCP检查对胆管变异具有很高的灵敏性及特异性可达90%以上，高于CT及超声检查，MRCP检查在不需要引入对比剂的情况下对胆管形态、走行、大小、部位等进行细致、全面的评价，薄层扫描对于细微结构的观察较全面，3D-MRCP多方位、多角度成像有效避免影像重合现象[12-13]。超声由于其经济、方便等优点目前临床应用最为广泛的检查方法之一，但常受到操作者技术水平、经验及受检者是否肥胖、肠腔是否存在积气等多方面因素影响，虽然其灵敏性及特异性相对较高，但由于操作者及受检者等因素影响易造成漏诊等情况发生[14-15]。CT检查利用薄层扫描及后处理系统得出重建图像，较高的空间分辨率能够使得图像清晰显示，可以显示走行、形态，但患者仍会有电离辐射等因素影响，同时患者常观察肝内胆管时需与血管鉴别而需增强扫描，这就存在碘过敏的潜在风险，且对比剂注射量较大，对肾功能不良患者亦存在风险，后处理技术上也存在一定的问题待解决，本研究中CT检查的灵敏性及特异性虽不及MRCP，但仍然获得比较满意的效果[14-15]。近些年随着人们生活水平的不断提高导致饮食结构的改变，胆系疾病的发病率逐年上升，尤其胆系结石成为常见病、多发病，而胆系结石多需手术治疗，这就要求对胆道系统进行全面评估，避免不必要的损伤，而MRCP技术可以较为真实、客观的反应胆管走行、形态情况，对于了解胆囊结石、胆囊炎的发生机制及外科胆囊切除术前了解胆囊管解剖变异，减少医源性胆道损伤及术后并发症的发生，为患者手术治疗方案选择、手术方式的选择及手术具体实施都有重要意义。
MRCP可以有效、准确显示肝内、外胆管及胆囊管解剖情况，尤其对于变异情况可以真实、准确显示，较其他检查具有直观、简单、准确的优势，对外科医生行胆道手术可以做出有效评估有效规避胆道损伤，减少手术风险。因此MRCP对胆管变异评估的具有重要临床意义，值得临床推广。
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（收稿日期：2017-11-29）