对口支援基层工作证明表
姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||
学历 | 毕业院校 | |||||||
现从事专业 | 专业技术 职务 | 聘任时间 | ||||||
派出单位 | 所在科室 | |||||||
接收单位 | 担任职务 | |||||||
支援时间 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||||
自 我 鉴 定 | 基层工作实际时间 | (工作日) | ||||||
期间请假或其他原因离开基层时间 | (工作日) | |||||||
期间承担主要工作及工作量（特别说明主要临床工作种类和量、主要带教培训种类和量） | ||||||||
期间基层业务提升情况(特别说明帮助基层开展新业务和培养当地医务人员实际掌握新知识、新技术情况) | ||||||||
管理指导情况(特别说明担任管理职务、帮助建立临床或管理规章制度情况) | ||||||||
接 收 单 位 意 见 | 接收单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况) 负责人： 年 月 日 |
接收单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况) 单位：（公章） 负责人： 年 月 日 | |
派 出 单 位 意 见 | 派出单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况) 负责人： 年 月 日 |
派出单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况) 单位：（公章） 负责人： 年 月 日 |