___________(用人单位)：
鉴于___________ (原因)，根据《劳动合同法》第__ 条第 __款第__ 项的规定，本人现提出于 __年__ 月__ 日与单位解除劳动合同。
职工：(签名)___________
__年__ 月__ 日
签 收 人：___________
签收日期： __年__ 月__ 日
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