摘 要 目的：探讨单侧完全唇腭裂同期修复方法的问题。
方法： 使用高频电刀切开腭部粘-骨膜瓣、切断腭腱膜及去除前腭部翻转瓣粘膜上皮，三瓣法修复 腭裂，瓦合瓣法修复鼻前庭裂，口轮匝肌功能性重建加五瓣法修复唇裂。
结果：全部病例 均在不输血的情况下一期完成，切口均愈合良好，形态及功能满意。
结论：该方法简单、 实用、是单侧完全唇裂同期修复的一种较好方法。
关键词 腭裂 唇裂 高频电刀 三瓣法 五瓣法
DISCUSSION OF THE SEVERQAL PROBLEM IN REPAIRNG
UNILATERAL CLEFT LIP AND CLEFT PALATE
Li Zhun Gao Lan Zhang Yaokun et al
Depart. Oral Maxillofacial Surgery,the Chinese PLA451 Hospital(Xian 7100 54)
Abstract Objective:To discuss the method of repairing uni lateral cleft Lip-palate Method:High frequency electricity sword has been used in splitting palate mucous membrane periosteum flap,cutting off palate aponeuros is and removing mucous membrane epithelium of the flap"1".Cleft palate was rep aired with a 3-flap and cleft nose atria with a tile-join palate and cleft lip w ith a 5-flap. Result:28cases have been repaired in the same term and the result of the operation is satisfactory. Conclusion:We believe that this method is sa fe,effective,simple and one of the idea method for repairing unilateral cleft li p and palate in the same term
Key words Cleft palate Cleft lip High frequency electric ity sword 3-flap 5-flap
作者单位：解放军第451医院口腔颌面外科(西安710054)
先天性完全唇腭裂是唇腭裂中畸形最为严重的一种，按照唇腭裂 常规序列治疗程序，应该在3个月～6个月修复唇裂，1岁～2岁修复腭裂。但由于种种原因， 部分偏远地区的患儿常不能按照唇腭裂常规序列治疗程序所规定的年龄来院治疗，作者曾先 后对28例单侧完全唇裂进行同期修复，报告如下。
1 临床资料
本组28例，均为单侧完全唇腭裂，男21例，女7例，年龄最小5岁，最大12岁。其 中左侧19例，右侧9例。
2 手术方法
2.1 麻醉 均采用气管内插管全麻。
2.2 修复腭裂 先在健侧设计一个近似半圆形的粘-骨膜瓣"1"，瓣的基底部(即蒂部)在 裂隙缘，前后长度约为硬腭长度的一半，向后与梨骨瓣相延续；在裂隙两侧再各设计一个蒂 在软腭的粘-骨膜瓣"2"和"3"(图1)；使用长柄高频电刀沿各切口线切开，对瓣"1"粘 膜上皮轻度电烧达近裂隙缘处；刮除烧伤的粘膜上皮，使其表面形成新鲜创面；瓣"2"和 瓣"3"手术步骤同常规方法。缝合时，先将瓣"1"翻转，使去除了粘膜上皮的创面与患侧 鼻腔面粘骨膜瓣或骨面瓦合式缝合固定，瓣"1"后部梨骨粘骨瓣和对侧鼻腔粘骨膜瓣 边缘 相缝合，以封闭前端之裂隙(图2)；再将瓣"2"和瓣"3"适当向后推移，在中线相对缝合( 图3)。2.3 修复鼻前庭裂 在裂隙健侧鼻小柱基部的皮肤粘膜交界处，沿裂隙的切口伸 向鼻中隔方向1cm，折向下，往下方翻转，形成1cm大小之距形瓣，以做为修复鼻前裂的口腔 侧组织；在患侧鼻前庭皮肤与口腔粘膜交界处，沿患侧裂隙缘的切口末端向鼻方向做一长1c m的切口，再折向上1cm，往上翻转，以作为修复鼻前庭裂之鼻侧面组织；最后将此两个组织 瓣相互瓦合式缝合。
2.4 修复唇裂
2.4.1 定点设计 在健侧裂隙唇缘定5个点，点1、2、3、5同常规Tennison法，点4为点3 至点5连线的中点。从点3、4、5向健侧画3条水平线(勿超过健侧人中嵴)，相互平行、等长 ，连接点5、4、3，形成两个矩形瓣b和d。在患侧裂隙唇缘定3个点，点6、8同常规Tennison 法，点7为点6至点8连线的中点，从点7向外上及外下各伸出一臂，臂长与健侧3条水平线相 等，连接点6、7、8，形成60°角的3个小三角瓣a、c和e。
2.4.2 切开及分离口轮匝肌瓣 沿健侧裂隙唇缘点5-4-3剖开，从点3斜切唇红粘达唇珠 处，斜切口与唇红缘相交为30°角。将粘膜向口腔内翻转，保留肌肉。沿3条水平线切开皮 肤，仔细剥离，形成两个矩形皮瓣b和d。分离健侧口轮匝肌瓣，注意勿超过健侧人中嵴。于 鼻小柱基部水平剪断肌肉，以解除异位肌附丽对鼻小柱的牵拉，并使肌瓣向外下旋转。再沿 患侧裂隙唇缘6-7-8向下切开，形成略带肌肉的粘膜肌肉瓣内下旋转以备修复唇红时向健侧 插瓣用，其蒂位于点8相对应的唇红粘膜处。沿点7向外上及外下伸出的2臂切开皮肤，仔细 剥离，形成3个三角形皮瓣a、c和e。分离患侧口轮匝肌瓣，向外可达鼻唇沟。于鼻翼基部水 平断肌肉，以解除异位肌附丽对鼻翼的牵拉，使肌瓣充分向内下旋转。
2.4.3 缝合 将两侧口轮匝肌瓣对位褥式外翻缝合，使其具有形成人中嵴的条件，肌层 一般缝合3～4针，应特别注意点3及点8处肌肉准确对位。然后将a瓣向内下旋转，插入点3向 健侧的水平线切口间隙，c瓣向健侧推进，插入b和d瓣之间；e瓣向内上旋转，插入点5向健 侧的水平线切口间隙；根据上唇患侧下降程度，将矩形瓣b和d修整为合适的三角瓣。以5-0 丝线将各皮瓣缝合，每个皮瓣在尖端处缝合1针即可。最后将患侧唇红粘膜肌肉瓣插入健侧 唇红斜切口，稍加修整对位缝合，使其形成丰满的唇珠(图4，5)。
图4，5 唇裂五瓣法修复术定点设计与缝合后
3 结果
全部病例术中均不需要输血，切口均一期愈合，形态及功能满意(图6)。
图6 典型病例面部及局部手术前后照片
4 讨论 4.1 手术时间的选择 这一问题在国内外曾广泛引起争议，从麻醉安全及手术对颌骨发育 影响考虑，我国大多数医院多选在学龄前3岁～6岁手术。近年来随着麻醉和手术水平的提高 ，从语音功能考虑，腭裂手术提前至1岁～2岁。但由于种种原因，部分边远地区的患者常得 不到及时治疗，本组病例，平均年龄8岁，语音障碍及由于容貌所带来的心理障碍均较重， 家长要求一次完成手术的心情迫切。由于年龄偏大，对麻醉及手术的耐受性均较好，因此唇 腭裂同期手术是安全的。
4.2 高频电刀在腭裂修复中的应用 高频电刀在外科领域早已得到广泛应用，但在腭裂修 复中的应用尚未见报道，作者对本组病例进行了大胆尝试，实践证明，其在切开腭部粘骨膜 瓣、切断腭健膜及去除瓣"1"粘膜上皮时，切口及创面几乎不出血，术野清楚，省略了常 规方法中的止血过程和时间，全部病例均未输血，节约了血源，避免了由于输血所带来的麻 烦，切口均愈合良好。至于高频电刀对颌骨烧伤是否影响颌骨发育，尚是有待于研究的课题 。为减少骨烧伤，在切开过程中，应准确而迅速，避免在原处停留过久。
4.3 鼻前庭裂的修复 为了提高唇腭裂的修复效果，重视鼻前庭的修复尤其重要。因为鼻 前庭裂的修复质量直接影响鼻翼、鼻孔及鼻小柱形态的恢复。瓦合式组织瓣修复鼻前庭裂具 有较多优点，其不仅能较好地恢复鼻翼、鼻孔及鼻小柱形态，而且瓦合式缝合后，鼻腔面和 口腔面的缝合口不在同一矢状平面上，组织接触面大而易于愈合，不易全层裂开。实践证明 这是一种效果理想的鼻前庭裂修复方法。
4.4 唇裂的修复 1556年Pierre Franco首先报告修补唇裂成功，经过几个世纪的实践和 研究，唇裂修复方法又有了很大发展。国外比较盛行的有Tennison的三角瓣法和Millard的 旋转推进法。
五瓣成形术主要用于解除蹼状或索状瘢痕挛缩畸形，由Mastarde于1971年首先应用于临床。 笔者引用Mastarde五瓣成形术原理，在口轮匝肌重建的基础上，采用五瓣法修复单侧唇裂， 是以裂隙唇为主轴，将五瓣成形术的两个矩形瓣设计在裂隙唇缘健侧，3个三角瓣设计在裂 隙唇缘患侧，五瓣成形后，形成两组对偶瓣和一组Y-V推进瓣，以争取到最大的延长效果， 改较长的直线瘢痕为规则的锯齿状曲线。一般认为，瘢痕增生与张力有关，张力越大则术后 瘢痕越重。由于该法是以口轮匝肌重建为基础，横向张力位于肌层。皮肤五瓣成形后由于良 好的延长作用，纵向亦不存在张力，5个小皮瓣在无张力情况下愈合，因此术后瘢痕不显； 肌层切口线被5个相互交错的小皮瓣所覆盖，肌肉切口与皮肤切口不在同一条直线上，术后 不易发生裂开；该法修复单侧唇裂能避免上唇较长的直线瘢痕，克服了术后瘢痕挛缩，能较 多地保留局部组织。修整健侧矩形瓣b和d是根据上唇患侧下降程度，若已降至正常高度则可 修除较多组织，下降不足则仅修除一个小角，使其充分利用；在形成两侧肌瓣过程中由于解除了异位肌附丽对鼻小柱和患侧鼻 翼的牵拉，因而可不同程度地矫正鼻小柱和鼻翼畸形。
综上所述，五瓣法修复单侧唇裂是一种可行的新术式，其操作灵活，定点容易，较好的解决 了常规修复方法存在的唇高不足、直线瘢痕挛缩和动态平衡不佳等问题。
参考文献
1 邱蔚六主编.口腔颌面外科学.北京：人民卫生出版社，1997；345
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收稿日期 2000-04-55
编辑/张惠娟