资料显示,约10%~15%的夫妇存在不孕,而查找不孕原因却如大海捞针。很多家庭面对不孕缺乏理智,偏听、滥治,付出了很多精力和金钱,错失了治疗良机。下面是诊治不孕症的正确路线,希望对不孕患者能有所帮助。
首先要对是否不孕作一个正确评估。不孕的相关检查要在至少试孕一年失败后才施行,35岁以上的妇女可适当提早不孕咨询,并且从简便且非侵入性的检查开始评估。初次就诊时最好夫妇同往,要详细询问病史,如家族史、既往全身健康情况(结核及腮腺炎等病史)、职业、服药情况、流产史、月经情况、性生活情况等,从而发现重要线索。
就男方而言,体格检查及外生殖器检查后,可禁欲2~5天做精液分析;若无精子,要查精液中是否有果糖,是否存在射精道狭窄或先天性输精管缺损。排除此种情况后可重复检测一次,如仍显示无精或少精,可做进一步的激素测定。部分男性精液不液化,可能存在炎症、不良生活方式或精神压力大等因素,有些则存在器质性疾病,需进行相应治疗。有时无法确认不孕的真正原因时,可做睾丸活检。对于非阻塞性无精子或严重少精的男性,尤其拟行辅助生殖技术(如第二代试管婴儿)前,应建议染色体核型分析。
生育的很多环节都与女性相关。首先要进行仔细的专科检查,若有异常发现,如溢乳、生殖道炎症、生殖道构造异常或肿瘤等,需针对这些异常进行诊治。例如,严重的宫颈炎症会改变宫颈黏液性状,影响精子穿透并灭活精子,治疗效果不佳的可考虑人工受精。部分严重的生殖道炎症患者应行病原微生物检查,尤其针对衣原体、支原体和淋菌的检查,因为这些感染很容易影响生殖能力。
如无特殊发现,可考虑排卵功能及输卵管通畅程度。基础体温测定经济又无创,患者每天清晨起床前躺在床上用口表测体温并记录,了解是单相还是双相型,是否存在黄体期过短的情况。如果月经失调或基础体温单相,则必须在月经来潮的3~5天测定性激素,至少测定垂体分泌卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)、催乳素(PRL)三大垂体激素,以鉴别排卵异常的原因。如果基础FSH水平偏高,可考虑卵巢储备功能下降;如果兼有原发闭经或月经稀少及畸形特征,则需进行染色体核型分析,以及某些疾病导致的卵巢不发育或发育不全。另外,甲状腺及肾上腺皮质功能也和女性生育能力密切相关,必要时需要补充测定促甲状腺激素(TSH)、17 羟孕酮(17-OHP)及DHEAS等激素。
超声检查既能发现盆腔器质性问题,又能监测卵泡发育和排卵。超声检查若为条索状性腺,应查染色体,染色体核型为XY的,为防性腺恶变应予切除。有的妇女基础体温测定双相,黄体中期血孕酮测定也显示排卵,但超声发现卵子未排出(未破裂卵泡黄素化综合征)。一般从月经周期第10天开始,连续超声监测卵泡生长及有无排卵,同时指导试孕。
卵泡发育及排卵正常而不孕,尤其既往有宫腔操作史或盆腔术史者,应考虑输卵管问题。可于月经干净后5天内行子宫输卵管碘油造影检查(HSG),以了解宫腔轮廓及输卵管通畅程度,有无粘连。如怀疑异常(如子宫内膜息肉或结核、宫腔粘连及宫腔纵隔等),需进行腹腔镜或宫腔镜检查,并进行相应矫治。
以上检查均不能发现问题时,可做免疫因素检查,尤其是既往有自然流产的不育夫妇。免疫因素检查分为精子免疫异常和女方体液免疫异常。例如抗精子抗体,男女双方都可产生,可引起精子凝集,影响精子活动力和存活率,抑制受精功能。女方的抗透明带抗体可改变透明带性状,影响受精;抗心磷脂抗体则可引起胚胎种植部位小血管内血栓形成,导致种植失败。这些异常经保守治疗无效,可考虑辅助生殖技术。
另外,子宫内膜异位症在不孕患者中很常见,约占80%。若怀疑此症,可做腹腔镜检查,如有病变可行腹腔镜下手术治疗。部分无症状性子宫腺肌症可行阴道超声和核磁共振检查,一旦确诊,给予促性腺激素释放激素类似剂治疗3~6个月,可提高受孕机会。
应当说明的是,经过系列检查,90%以上不孕夫妇可查找出原因,但仍有少数患者找不到明确因素,即不明原因不孕夫妇;或不孕因素经治疗后仍然无法受孕的情况。
总之,不孕症病因复杂多样,相应的检查方法和手段众多。应遵循简便而非侵入性检查在先,侵入性及价昂检查在后的步骤。有些基本检查对每对不孕夫妇都是必要的,有些检查则要针对初筛的异常发现施行。