对照方法，将60例住院患者分为两组。对照组30例进行言语功能康复训练，1次/d，每周6次，共治疗1个月。治疗组30例在对照组治疗基础上加用金津、玉液两穴舌底放血治疗，舌底放血每周1次，共治疗4～5次，言语康复训练同对照组。于治疗前后采用Frenchay构音障碍评价量表（包括8个大项、28个子项）进行评分。结果：最终治疗组30例完成研究，对照组30例。在治疗后和随访时与本组治疗前比较各组构音障碍评分均降低（P<0.05）。治疗组总有效率93.33%。对照组总有效率80.00%，治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。根据Frenehay构音障碍评价量表判定构音功能改善情况，治疗前a项数组间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组的a项数明显高于对照组（P<0.05）。结论：舌底放血配合言语康复训练明显改善脑卒中后构音障碍患者的言语功能，并且优于单纯言语康复训练。
【关键词】 舌底放血； 言语康复训练； 脑卒中； 假性延髓麻痹； 构音障碍； Frenchay构音障碍量表
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0050-02
脑卒中在我国是多发病、常见病，假性延髓麻痹是脑卒中后的常见并发症之一，其主要的临床表现为构音障碍。调查统计显示，脑卒中患者中有30%～40%的患者有构音障碍。构音障碍是指由发音器官、神经肌肉的器质性病变而引起发音肌力减弱、肌张力异常及运动不协调等一系列症状，产生发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍[1]。为探讨脑卒中后假性延髓麻痹引起的构音障碍的治疗方法，自2014年9月-2016年3月，笔者采用舌底放血配合言语康复训练的中西医结合治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在笔者所在医院康复科住院患者60例，采用随机对照方法分为两组，对照组30例，其中男9例，女21例，年龄
45～75岁，平均（55.2±2.6）岁，病程30～123 d，平均（54.6±5.7）d；
治疗组30例，男12例，女18例，年龄42～80岁，平均（56.4±3.7）岁，病程23～117 d，平均（53.4±2.8）d。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照史玉泉[2]主编《实用内科学》与王玉来[3]《中西医临床神经病学》，经CT及MRI检查确诊为脑卒中，且满足假性延髓麻痹诊断标准；构音障碍诊断标准参照文献[4]，以Frenchay构音障碍评价量表进行评定。
1.3 排除标准
（1）非脑卒中导致的构音障碍；（2）由于真性延髓麻痹导致的脑卒中后构音障碍；（3）精神障碍、意识障碍或并发失語及认知障碍者；（4）患有其他严重躯体疾病者（如严重心脏疾病、严重肾脏疾病等）。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 构音障碍康复治疗训练，首先最重要是运动功能训练，在这个基础上配合构音和表达训练，遵循由浅到深、由少到多、由易到难的原则。（1）松弛训练；（2）呼吸训练；（3）颌、唇、舌、腭的训练：指导患者鼓腮、抿嘴、吹蜡烛，同时指导患者舌尽量往外伸，上、下、左、右的运动，舌主动运动困难的治疗师可以用纱布拉住舌头帮助患者做被动活动，反复训练；（4）训练发“啊”音或唇音然后过渡到发单音节、单词词汇、短文训练；（5）辨音及错音纠正；（6）韵律的训练。1次/d，每次治疗20 min，每周5次，共治疗两个疗程。
1.4.2 治疗组 令患者仰靠坐位，张口，治疗师左手用纱布拉住舌尖于口外，使之向上翻卷，暴露舌下静脉，舌下系带两旁之静脉中点处取穴，左侧金津、右侧玉液，右手持三棱针点刺上述两个穴位出血2 ml，不按压，用干棉球按压擦拭，每周1次。言语康复训练同对照组。
1.5 疗效评价标准
痊愈：言语清晰度基本正常，Frenchay构音障碍评分28分；显效：流口水、呛咳、唇舌运动、言语清晰度、音调等症状有较大改善，Frenchay构音障碍评分提高2个或者2个以上等级；有效：流口水、呛咳、唇舌运动、言语清晰度、音调等症状有所改善，Frenchay构音障碍评分提高1个等级；无效：流口水、呛咳、唇舌运动、言语清晰度、音调等症状基本无变化，Frenchay构音障碍评分无明显变化。总有效=痊愈+显效+有效。
采用Frenchay构音障碍评价量表从反射、呼吸、唇、颌、腭、喉、舌、语言8个方面评价两组治疗前后构音器官运动障碍的情况，8大项又分28个子项，每一子项按损伤严重程度分为5级，a级为正常，e级为严重损伤，a～e级分别对应1～5分，a项越多表示功能越好。a项数≤27项为构音障碍。
1.6 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
连续治疗两个疗程，两组患者临床疗效比较，其中治疗组疗效优于对照组（P<0.05），见表1；根据Frenchay构音障碍评价量表判定构音功能改善情况，治疗前a项数组间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组的a项数明显高于对照组（P<0.05），见表2。
2.2 不良反应
观察过程中两组均无严重不良反应。
3 讨论
现代医学认为，假性延髓麻痹是由双侧上运动神经元病损所致，其中延髓运动神经核、桥脑的三叉神经运动核及面神经运动核丧失了上运动神经元支配，导致咽喉肌、软腭、舌肌、咬肌、面肌的中枢性麻痹，主要表现为瘫痪或不全瘫痪，出现了咽喉肌、软腭、舌肌运动困难，吞咽、构音困难或不能[5]。因此，在治疗假性延髓麻痹患者构音障碍时关键要针对口、舌、咽喉部等构音器官进行训练。根据构音器官和构音评定的结果，按照呼吸-喉-腭和腭咽区-舌体-舌尖-唇-下颌运动的顺序，一个一个地解决。从言语发生机制及假性延髓麻痹后构音障碍的康复目的来看，需要通过一定的言语康复训练重新获得言语交流能力，言语交流能力主要通过给予患者外在的刺激并引导其说话来完成，同时促进了条件反射的形成。通过系统的言语康复训练很多患者言语功能得到改善，言语治疗遵循循序渐进的原则对发音器官刺激，达到训练言语呼吸、颌、软腭、舌、言语会话和速度的目的，而对引起构音障碍的大脑中枢的刺激作用不明显，随着临床治疗经验的累积及数据的总结，笔者发现构音器官的训练固然重要，也不能缺少对大脑中枢的刺激，他们是相辅相成的，因此笔者加入舌底放血来配合言语康复训练，用中西医结合治疗方法这类构音障碍患者。
脑卒中后假性延髓麻痹属中医学“喑痱”范畴，病因主要为肝、肾亏虚，气血不足，痰淤阻络，壅闭于喉。从中医角度研究笔者观察到这类患者都不同程度的舌底脉络淤阻的症状。古籍有记载，《灵枢·忧恚无言》曰：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，声音之户也。口唇者，声音之扇也。舌者，声音之机也[6]。”说明舌与饮食、发音、言语有密切关系。金津、玉液穴为舌部的经外奇穴，主治舌强不语等症，故用刺络放血舌下的金津、玉液穴对构音障碍有较好的疗效，可疏通经络，调畅气机，清除淤血，持续促进全身气血的运行，血行则筋脉得以濡养，构音、舌体运动等功能得以恢复。同时金津、玉液穴位于舌系带两侧，深部有舌静脉、舌咽神经、舌下神经等，通过刺激感受器（舌），中枢神经形成刺激，兴奋冲动再传至效应器（肌肉、腺体），这时效应器反应加强，从而恢复了大脑皮层对皮质脑干术的调节作用[7]，因此不仅可以改善舌体局部的血液循环，促进舌体功能的恢复，还可以刺激局部神经，反射性地调节大脑功能，使语言功能等得到改善。
通过研究结果表明，对照组与治疗组均可改善假性延髓麻痹患者的构音障碍，但其中配合舌底放血的治疗效果明显优于单纯言语康复训练。主要原因是脑卒中后假性延髓麻痹患者，先要生命体征稳定后才可以做一系列康复治疗，而单纯言语康复训练最重要的一点就是要有患者的配合与主动能动性，而早期患者精力有限，只能做些简单的呼吸松弛训练，为了不错過最佳恢复期笔者早期加入舌底放血则可以使治疗效果更佳。舌部有丰富的淋巴、组织液及味觉感受器，可以起到刺激的作用；舌又具有语言发音功能，也是重要的构音器官，所以在金津、玉液两穴刺络放血可以改善口、舌、喉等构音器官的功能，促进它们运动并且有利于患者语言的恢复，在此基础上再配合言语康复训练来改善言语表达能力，从而达到康复的目的[8]。
参考文献
[1]刘丽丽，郝盼富.针刺配合言语康复训练治疗脑卒中后构音障碍临床研究进展[J].中医药临床杂志，2013，25（11）：1038-1039.
[2]史玉泉.实用内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1994：206.
[3]王玉来.中西医临床神经病学[M].北京：中国中医药出版社，1998：259.
[4] Enderby P.Frenchay dysarthri a assessm ent[J].Int J Lang Commun Disord，1980，15（3） ：165-173.
[5]王雅青，刘芳，王晓芳，等.舌下放血合舌部操治疗脑卒中假性延髓麻痹构音障碍32例[J].福建中医药大学学报，2013，23（3）：63-64.
[6]李国辉，陈惠.针刺治疗中风假性球麻痹临床观察[J].上海针灸杂志，2009，28（4）：213-214.
[7]张慧永，马晓俊，丁亮吾.针刺阿呛穴治疗脑卒中假性球麻痹吞咽困难的中西医机制探讨[J].中医研究，2012，25（3）：54.
[8]李季，胡卡明，杨玲，等.针刺结合言语康复训练治疗脑卒中后构音障碍的临床研究[J].中华中医药杂志，2015，30（7）：2593-3596.
（收稿日期：2016-08-08）