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[摘要] 目的 初步探討“互联网+”在DTC患者术后维持TSH稳态水平中的作用。 方法 筛选2014年1月～2015年12月在我院行手术治疗的DTC患者共78例，随机分为实验组38例与对照组40例。实验组采用“优医CARE”APP软件对患者进行术后随访，对照组采用常规门诊随访。记录所有患者市区内及市区外分布例数、术前TSH值、术后1年初治期内的TSH值，对结果进行统计分析。 结果 两组患者分布比较，差异无统计学意义（P=0.678），实验组术后随访率明显高于对照组（P<0.001），组间对比显示无论是市区内还是市区外的患者中，实验组均高于对照组。所有患者术前TSH值均无明显差异（1.97±0.71）mU/L，术后TSH值首次达到目标范围的时间为（2.22±1.06）个月，两组患者以及市区内外患者术后首次达标的时间均无明显差异。把所有患者术后监测的各月TSH值汇总，如果该指标在0.5～1.0 mU/L范围内，则超范围值为0，如果<0.5，则超范围值为0.5减去该值，如果>1.0，则超范围值为该值减1.0。所有患者在模型中放入分组、所在区域为固定变量，基线值为协变量，采用OLS回归，最终的结果显示分组效应有统计学差异（P=0.022），提示对于维持术后TSH稳态水平实验组更具优势。 结论 基于“互联网+医疗”的新就诊模式使医患之间的交流、沟通更加密切，能提高患者的随访率，将优化传统的诊疗模式，使DTC术后患者TSH波动更加趋于平稳。
[关键词] “互联网+”；甲状腺乳头状癌；促甲状腺激素；稳态水平
[中图分类号] R736 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）25-0073-04
A preliminary study on "Internet +" in maintaining TSH steady state level in DTC patients after surgery
RAO Shangrui WANG Zhonglin JIANG Yi PAN Zhongliang WANG Yi LIN Zhe YU Jian
Department of General Surgery， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To preliminarily explore the role of "Internet +" in maintaining TSH steady state level in DTC patients after surgery. Methods A total of 78 patients with DTC who underwent surgical treatment in our hospital from January 2014 to December 2015 were eolled. They were randomly divided into experimental group （n=38） followed up after surgery by operation with "Youyi Care" APP software and control group （n=40） undergoing routine clinic visit. The number of patients’ distribution inside and outside urban area and the value of TSH before surgery and during the first year of operation were recorded. The results were analyzed statistically. Results There was no significant difference between the two groups in the distribution（P=0.678）. The postoperative follow-up rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.001）. The comparison between the two groups showed that the postoperative follow-up rate of the patients either inside or outside the urban area was higher than that of the control group. All patients had no significant difference in preoperative TSH（1.97±0.71） mU/L， and the time of postoperative TSH reaching the targeted range was （2.22±1.06）months， and there were no significant difference between the patients inside and outside the urban area. The postoperative monitored TSH values for all patients were aggregated. If the index was in the range of 0.5 to 1.0 mU/L， the over-range value was 0. And if it was less than 0.5， the over-range value was 0.5 minus the value. If the value was greater than 1.0， the over-range value is this value decremented by 1.0. All patients were grouped in the model with fixed variable of the area and baseline value as covariate. OLS regression was used. The final results showed a significant difference in grouping effect（P=0.022）， suggesting that the experimental group had more advantages for the postoperative TSH steady state. Conclusion The "Internet + medical" based new treatment mode makes the communicate between doctors and patients more closely， which can improve the patient"s follow-up rate， optimize the traditional diagnosis and treatment model， and make the TSH of DTC patients fluctuating more stably.
[Key words] "Internet +"； Thyroid papillary carcinoma； Thyroid stimulating hormone； Steady state level
甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）约占所有恶性肿瘤的1%，内分泌系统肿瘤的95%以上[1]。近年来患病率持续快速增长，已成为我国乃至世界女性发病率增长最快的恶性肿瘤，其中，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常见的甲状腺癌亚型。促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗是DTC术后治疗的重要环节之一[2-3]，患者需要定期检测外周血中TSH的水平以调整口服药物剂量。然而，近30年来，“看病难”“看病贵”一直是困扰我国医疗事业发展的瓶颈，尤其是在广大农村乡镇，这一问题显得尤为突出。2015年3月国务院印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》指出，積极应用移动互联网、远程医疗、大数据、云计算等信息化技术，提高服务效率[4]。“互联网+医疗”时代逐渐来临，信息化对医疗卫生服务的支撑保障作用与日俱增，基于移动通信和智能终端技术的移动医疗，采用了多渠道、多终端、多网络的服务方式[5-6]，国内通过网络获取健康信息的患者比例已高达75.2%[7]。本研究旨在分析基于“互联网+”平台的APP医疗软件随访模式与传统的医患诊治模式二者的优缺点，以了解“互联网+”在DTC患者术后维持TSH稳态水平中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选2014年1月～2015年12月在我院行手术治疗的DTC患者共78例，根据随机数字表法分为实验组38例和对照组40例。实验组采用“优医CARE”APP软件对患者进行术后随访，对照组采用常规门诊随访。
1.2 纳入标准
（1）术后病理确诊为甲状腺癌；（2）行双侧甲状腺全切手术；（3）参照我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称指南）双风险评估标准，选取DTC的复发危险度为低危组、TSH 抑制治疗的副作用风险分层为中高危组的所有患者；（4）患者或患者家属文化程度小学及以上，能熟练使用微信软件；（5）所有患者术后均口服左甲状腺素钠片（商品名：优甲乐；厂家：Merck KGaA；规格：50 μg×100片）；（6）所有患者的采血时间均控制于早晨10点钟之前。
1.3 观察指标
记录所有患者市区内及市区外分布例数、术前TSH值、术后1年初治期内的TSH值、记术后复查1次TSH值为1次随访数、TSH首次达目标值的时间（目标值：参照指南制定的基于双风险评估的 DTC 患者术后 TSH 抑制治疗目标，以术后TSH达0.5～1.0 mU/L为达标）。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件处理数据，患者分布情况的组间比较采用χ2检验，术前值、达标首月、术后随访次数的组间比较采用两独立样本t检验。超范围值的组间比较采用OLS回归，以分组、所在地为固定因素，术前值为协变量。所有检验采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者分布情况及随访次数比较
所有患者分布情况及随访次数的描述与组间比较见表1、2。结果显示两组所在地的分布比较，差异无统计学意义（P=0.678）；实验组术后随访率明显高于对照组（P<0.001）。在随访率的组间对比显示无论是市区内还是市区外的患者中，实验组均高于对照组。
2.2 两组患者术前TSH值和达标首月比较
所有患者术前TSH值和达标首月的描述与组间比较见表3、4。结果显示两组术前TSH值和达标首月比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；进一步将市区内外患者术前TSH值和达标首月的描述进行组间比较，结果显示两组术前TSH值和达标首月的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
把所有患者术后监测的各月TSH值汇总，如果该指标在0.5～1.0 mU/L范围内则说明超范围值为0，如果<0.5，则超范围值为0.5减去该值，如果>1.0。则超范围值为该值减1.0。所有患者在模型中放入分组、所在区域为固定变量，基线值为协变量，最终的结果显示分组效应有统计学差异（P=0.022），见表5、图1。
3 讨论
DTC患者术后血清内甲状腺激素处于较低水平，因此需要外源性甲状腺激素的补充以维持人体正常新陈代谢。替代补充虽然能够为患者提供生理剂量的甲状腺激素，但由于DTC癌细胞的表面表达TSH受体，不经抑制的甲状腺激素会使甲状腺癌细胞特异性蛋白的表达水平提高，实质上就促进了甲状腺肿瘤的转移和复发，因此，所有DTC术后患者都应该接受TSH 抑制治疗。DTC 术后 TSH 抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH 抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长[8]。临床对术后TSH 抑制治疗目标的认识经历了一个逐渐的、基于循证医学证据的、趋于理性化和精细化的过程[9]。我国指南是国际上首个明确推荐“基于DTC患者的肿瘤复发危险和TSH抑制治疗的副反应风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标”的指南[10-11]。低危DTC 患者术后TSH抑制介于0.1～0.5 mU/L即可使总体预后显著改善，而将 TSH 进一步抑制到<0.1 mU/L 时，并无额外收益[12]。年龄、性别甚至季节均可影响患者术后TSH水平，因此，术后需多次随访监测以更好地维持患者TSH水平的稳定。
在传统的医患诊治模式中，患者普遍存在挂号难、看病时间短、诊疗结果无法及时反馈现象。2015年3月5日十二届全国人大三次会议上，李克强总理在政府工作报告中首次提出“互联网+”行动计划[3]。在“互联网+”模式迅速发展的大背景下，“互联网+医疗”的时代已经到来。通过互联网医疗，患者有望从移动医疗数据端监测自身健康数据，做好事前防范；在诊疗服务中，依靠移动医疗实现网上挂号、询诊、购买、支付，节约时间和经济成本，提升就医体验；并依靠互联网在事后与医生沟通。
3.1 “互联网+”在维持患者随访率中的作用
一般认为DTC的临床特点较为稳定，致死率较低，临床医师时常会为了稳定患者情绪而让患者认定为一种“好癌”，然而，这却人为地使许多患者忽略了对本病的重视从而放弃了长期的随访。我们的研究结果表明，在传统的医疗就诊模式中，患者的随访次数明显低于“互联网+医疗”的就诊模式[（5.18±1.16） vs （3.55±1.18），P<0.01]。尤其是在市区外的患者中，我们的结果显示“互联网+”能明显提高患者的随访率[（5.63±1.26） vs （2.80±1.21），P<0.01]，因为在传统就医模式中外地患者多因为来回耗时、挂号困难、就诊时间短、血检结果回报无法及时沟通等因素导致失访率增加。而利用互联网技术，我们可以实施网上预约挂号、利用APP软件传送血检结果，也可以嘱患者当地医院就医验血后远程指导等解决以上问题。
3.2 “互联网+”在DTC患者术后维持TSH稳态水平中的作用
我们的研究结果表明，所有患者术前TSH值均无明显差异（1.97±0.71）mU/L，术后首次将TSH控制于目标范围内时间为（2.22±1.06）个月，对于两组患者以及市区内外患者术后首次达标时间均无明显差异。但相对于传统的医患就诊模式，基于“互联网+”平台的APP医疗软件随访模式有更多的患者术后TSH值能维持于目标值范围内（见表5、图1），这不仅仅有赖于此种模式的高随访率，更得益于通过互联网所建立起来的医患之间无障碍的沟通模式。在“互联网+”平台上，我们还可以定期发送服用甲状腺素片的注意事项、甲状腺癌相关科普知识、监测术后TSH值的注意事项及目标意义、提醒患者术后及时随访，可以筛选出那些TSH控制不良的患者，从而能在更细致的方面指导患者自觉并积极主动地参与疾病的诊治过程。
3.3 “互联网+”在建立大数据库中的作用
医疗行业不同于其他的传统领域，它与互联网的结合中有更多的个体化因素含在里面。不同的病种、不同的个体、同一个体在不同的时期所检测的数据均不尽相同，因此长期随访的患者必将产生许多繁杂的数据。通过互联网云储存功能，我们可以随时、随地调阅患者的既往资料，还可以对庞大的数据库资料进行统计、分析，了解DTC术后患者下丘脑—腺垂体—甲状腺轴系统变化规律、甲状腺激素变化规律、TSH抑制状态下其他因素的影响规律等，从而能制定出更加切合患者个体的甲状腺激素剂量。
DTC术后患者随访的特点是通过长期的TSH抑制干预控制病情、减少并发症，但TSH波动影响大、数据记录难、医患粘性差是一大难题。中国医疗资源分配严重不均，挂号难、看病难、医患沟通不畅沉珂多年求变，移动医疗以低成本、高效、快捷的优势改变着传统医疗模式[13]，互联网可以为我们提供最为便捷的就诊服务，基于“互联网+”背景下，通过移动硬件接入相关的APP软件平台，可以方便患者进行自我管理、可以督促患者及时回访、可以建立患者个性化疾病档案、可以为偏远地区带来先进的远程医疗服务、可以和随访医师建立无阻碍沟通渠道。据悉，目前国内从事移动医疗APP 开发的企业已超500家，从业人员上万[14]。但发展中国家的远程医疗发展水平要落后于欧美等发达国家[15]。我们尚未利用互联网技术进行真正的远程医疗，这与我国尚未出台远程医疗实践规范与指南有关，也与我国多地区在技术、设备、网络条件未达到发达国家水平相关[16-17]，APP还是求医问药类软件居多[18]，都选择在诊疗前环节开展服务，而诊疗中和诊疗后相应的APP较少，无法满足专业人士的需求，患者还是要去医院就诊[19-20]。但我们相信随着国家政策的不断落实、完善，互联网技术不仅仅局限于在DTC术后患者TSH抑制方面能起到积极作用，还能扩展到更多、更广的医疗领域，具有广阔的应用前景。
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