沈阳市苏家屯区妇婴医院，辽宁沈阳110101
【摘要】目的：分析纤维结肠镜放置肠内支架联合手辅助腹腔镜手术对左半结肠癌伴肠梗阻的治疗策略。方法：选取左半结肠癌伴肠梗阻的患者52例，在纤维结肠镜下放置肠内支架，解除梗阻后经充分肠道准备，于手辅助腹腔镜下进行左半结肠癌根治性手术。结果：52例患者均成功实施了手术，所有标本术后病理证实残端无肿瘤细胞浸润，均未出现局部复发，也未发现吻合口狭窄。结论：纤维结肠镜放置肠内支架联合手辅助腹腔镜手术治疗左半结肠癌伴肠梗阻具有一期肠吻合，微创、安全、恢复快等优点，对于左半结肠癌伴肠梗阻的治疗具有重要的应用价值。
【关键词】肠镜支架联合腹腔镜； 左半结肠癌伴肠梗阻；治疗
【中图分类号】R735.3【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-05-0754-01结直肠癌的治疗方法是以手术切除为主的综合治疗，外科手术在可根治性结直肠癌的治疗中占有重要地位。腹腔镜技术因具有切口小、术后恢复快、痛苦小、术后并发症发生率低等优点在结直肠癌外科治疗中具有明显的优势［1］。但当左半结肠癌导致肠梗阻时，肠腔内充满大量的细菌和粪便，术前不能进行有效的灌洗且左半结肠肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠。为了避免严重的并发症，一直采取分期手术的治疗方案，但给患者带来了极大地痛苦［2］。近年来，我院采取纤维结肠镜下放置肠内支架和手辅助腹腔镜结合的手术方案对并发肠梗阻的左半结肠癌进行根治性肿瘤切除术，避免了一期肠造口，实现了微创，加快了患者身体的恢复，减轻了患者痛苦，取得了满意的疗效，现总结如下：1.一般资料
选取我院2005年5月至2011年9月收治的左半结肠癌伴结肠梗阻患者52例，男30例，女22例，平均年龄59岁。平均病程1.6年。入选标准为：①入院时均有不同程度的腹痛、呕吐、腹胀、停止排气及排便等肠梗阻症状；②腹部X线平片示结肠扩张；③纤维结肠镜活检提示癌变。排除标准为：①伴有腹膜炎者；②既往有开腹手术史或疑有较重的腹腔粘连者；③伴有严重的心肺疾患等合并症不适宜腹腔镜手术者。2.手术方法
2.1完善入院检查后放置支架：取左侧卧位，进纤维结肠镜到狭窄部位（未做过病理活检者取组织送病理），然后取平卧位利用扩张管送导丝到肠道狭窄口。在x线透视辅助下，引导导丝通过狭窄段，然后扩张管沿导丝通过狭窄段，并通过扩张管造影测量梗阻段的长度以确定支架长度，更换硬导丝，退出纤维结肠镜，沿导丝用支架推送器将支架送过狭窄处，当支架的两端均超过狭窄段的2cm时，可将支架缓慢释放，再次调整支架位置即可。
2.2术前准备：禁食、胃肠减压、广谱抗生素等措施缓解肠梗阻症状，同时积极纠正酸碱平衡紊乱，补充水及电解质等支持对症治疗。肠梗阻缓解后适量进流食或半流食，术前三日充分做好肠道准备，术前日服缓泻剂保证粪便通畅。放置支架后10天行腹腔镜手术（取病理者需待病理结果回报后行手术）。
2.3手辅助腹腔镜左半结肠根治术：采用气管插管全麻，设定气腹压力在10-12mmHg。取头低足高位向右倾斜的截石位。沿左结肠旁沟切开侧腹膜，游离结肠脾曲及左侧横结肠，将左上腹穿刺孔向上延长5cm，置无菌防漏气手套袖套保护切口，将一只手伸入气腹，提起结肠，自肠缘至根部切断、结扎肠系膜血管并清扫淋巴结，取出切除的肠段，结肠残端在腹腔内用切割吻合器行端端吻合。3.结果
手术时间170-360min，平均230min，术后排气时间2-5天，平均2.7天。所有标本术后病理证实残端无肿瘤细胞浸润。术后切口感染3例，保守治疗后愈合。TNMII期患者20例，术后住院8-12天，平均9.3天；Ⅲ-Ⅳ期患者32例，术后行5-FU/LV方案化疗。随访41例，失访11例，随访时间5-36个月，平均18个月，均未出现局部复发，也未发现吻合口狭窄。4.讨论
近年来，随着微创技术的迅猛发展，腹腔镜微创外科技术在结直肠癌治疗中的优势越来越明显。有学者采用生存质量评价表评价术后一年内病人的整体状况，证实腹腔镜手术后病人的恢复情况好于传统开腹手术病人［3］。总体来说，腹腔镜结直肠癌术后病人的短期疗效要比开腹手术更有优势。随着腹腔镜技术的普及与发展，越来越多的学者认同，只要严格遵循肿瘤根治原则，腹腔镜结直肠癌手术是能够达到与开腹手术相同甚至更高的治疗效果的。但对于左半结肠癌合并急性肠梗阻的最佳治疗方案尚无定论，由于肠道内容物淤积，肠管扩张，肠道内细菌大量繁殖，一期手术存在吻合口漏及严重感染等诸多危险，必须先缓解梗阻，经过清洁肠道、调节水电解质酸碱平衡及营养支持等充分准备后，才能施行腹腔镜手术［4］。本研究利用纤维结肠镜安置肠内支架与腹腔镜手术联合的手术方式治疗左半结肠癌伴肠梗阻，通过两种微创技术在避免传统的分期手术，避免了肠造口给患者带来的巨大痛苦的同时，实现了微创。其突出的优点是通过肠内放置支架，将肠梗阻急症手术转为常规手术，因此有充分的时间进行术前准备及肠道准备，从而使肠断切除后的一期吻合成为可能，避免了肠造口，并且从腹腔和肠腔两个方向进行定位，定位准确，有效的避免了病灶的遗漏，使手术更为安全可靠。而手辅助腹腔镜通过腹壁小切口协助腹腔镜完成手术，有效的避免了全腹腔镜条件下标本取出困难，且易造成肿瘤细胞扩散的风险。saida等［5］报道，支架置入后延期手术，患者3年和5年的生存率与急症手术者差异无统计学意义，在肿瘤的清除率和疾病的预后方面亦未显示劣势。
我们的研究结果表明，52例结肠癌伴左半结肠梗阻的患者均成功的接受了腹腔镜手术，并成功的实现了一期肠吻合，无一例中转开腹，无一例实施造口术，并且所有标本术后病理证实残端无肿瘤细胞浸润。术后随访也未出现局部复发及吻合口狭窄。52例患者均在术前进行了全面的评估，这也提示我们进行术前评估，选择合适的患者接受纤维结肠镜安置肠内支架联合腹腔镜手术对手术的成功至关重要。参考文献
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