【摘要】 目的 提高对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMNs）的认识和减少误诊。方法 报告1例IPMN的诊断治疗经过，并通过检索国内外有关文献，复习IPMNs的临床特点和诊治进展。结果 本例老年男性患者，反复出现上腹部疼痛伴血、尿淀粉酶增高5年余，发病初期诊断为急性胰腺炎。因临床症状频繁发作，2008年4月第一次行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查考虑慢性胰腺炎，并给予胰管支架治疗，效果欠佳。2010年7月经内镜超声（EUS）及第二次ERCP检查明确诊断为IPMN，给予内镜下取石气囊胰管清理治疗，术后胰腺炎发作次数明显减少。结论 IPMNs早期诊断困难；对于老年患者，反复出现急性胰腺炎症状，要警惕IPMNs可能；EUS及ERCP检查有助于明确诊断。
【关键词】 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤；复发性胰腺炎；文献复习
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.005 文章编号：1004-7484（2013）-08-4110-02
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs）是发生于胰腺导管上皮的囊性乳头状黏液分泌肿瘤。肿瘤可发生于主胰管或分支胰管，也可同时发生于主、分支胰管，主要临床特征是分泌黏蛋白和导管上皮乳头状增生。IPMNs临床症状包括腹痛、恶心呕吐、腹泻、黄疸、体重下降、急性或复发性胰腺炎等，由于这些症状缺乏特异性，容易导致延误诊治。现就我院收治的1例以复发性胰腺炎为表现的IPMN患者的临床及影像资料，结合相关文献报道如下。
1 临床资料
患者，男性，81岁，因上腹痛反复发作5余年就诊。患者于2005年3月因上腹部持续性隐痛9小时首次入院治疗，腹部超声提示胆囊内胆泥形成，腹部CT扫描提示胰腺体积增大，血淀粉酶570U/L，尿淀粉酶1540U/L，诊断为急性胰腺炎，给予禁食、补液、质子泵抑制剂、生长抑素等治疗，临床症状逐渐缓解。此后上述症状频繁发作，每年发作4-6次，每次发作均伴有血、尿淀粉酶升高，按急性胰腺炎治疗后缓解。2006年在本院行胆囊切除术，术后仍有发作性上腹部疼痛。2008年3月7日磁共振胆胰管成像术（MRCP）示肝内胆管、总胆管扩张，胰腺萎缩，胰管扩张。2008年3月26日上海某三甲医院EUS检查示总胆管扩张，胰尾部胰管明显扩张、扭曲，4月2日ERCP检查示体尾部胰管轻度扩张，未见明显狭窄，诊断为慢性胰腺炎，术中行内镜下胰管括约肌切开+胰管支架植入术，同年9月取出胰管支架。术后仍有上腹痛反复发作，伴血、尿淀粉酶升高，考虑慢性胰腺炎急性发作，给予禁食、抑制胰液分泌等治疗后腹痛缓解。发作间期口服“得每通”替代胰酶治疗。2010年7月6日再次因上腹痛发作入院。入院体格检查：体温36.0℃，血压130/70mmHg，营养状况不良，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，右上腹见一长约10厘米的手术疤痕，未见胃蠕动波及肠型，剑突下轻压痛，轻度肌卫，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。辅助检查：上腹部CT提示胆总管及肝内胆管、胰管扩张，胰腺轻度萎缩。腹部超声提示胰腺回声不均匀，胰管、胆总管扩张。血淀粉酶1400U/L。入院诊断：慢性胰腺炎急性发作。给予禁食、抑制胰液分泌、抑酸等治疗，腹痛缓解，血淀粉酶回复正常。2010年7月22日再次去上海某三甲医院就诊，血CA19939.28U/L，EUS（图1）示胰体尾部胰管明显扩张，胰尾部最大处直径9mm，管壁可见颗粒状高回声结节，考虑IPMN可能。7月28日ERCP检查（图2）示胰管全程扩张，粗细不均，以体尾部显著，乳头切开处见大量清亮黏液流出，明确诊断为IPMN。因为之前支架植入效果欠佳，术中行取石气囊胰管清理术。因患者高龄，不建议外科手术治疗。ERCP术后随访，胰腺炎发作次数明显减少，每年发作1-2次。
2 讨论
IPMNs是一类比较少见的有潜在恶性的胰腺肿瘤，日本学者Ohhashi等[1]首次报道了这种产黏液的胰腺肿瘤，2000年世界卫生组织（WHO）正式将其命名为IPMNs。1987年日本第19届胰腺疾病学会将IPMNs分为四型。IPMNs多见于60-80岁左右的男性患者，肿瘤大多发生在胰头部，胰尾部少见。肿瘤缺乏特异性临床症状，且多数患者无明显症状，仅在影像学检查时偶然发现肿瘤的存在。IPMNs的一个主要特征是肿瘤生长缓慢，从出现症状到明确诊断可长达1-3年，因此容易延误诊治。本例患者主要表现为复发性胰腺炎症状，从发病到明确诊断经历了5年多时间，先后误诊为急性胰腺炎、慢性胰腺炎，提示该病的早期诊断十分困难。
影像学检查是目前该病的主要诊断手段。胰腺CT一般作为初步筛查手段，对于主胰管型IPMNs，CT主要表现为弥漫或节段扩张的主胰管，分支胰管型IPMNs主要表现为一支或多支囊性扩张的分支胰管，伴主胰管轻度或不扩张。MRCP能清楚显示主胰管或分支胰管的全貌，对IPMNs诊断的敏感性和准确性较CT更有优势[2]。ERCP能显示胰管囊性扩张以及由于管壁结节或黏液造成的充盈缺损，其特征性表现为十二指肠乳头膨胀、类似“鱼眼”状、分泌大量黏液，还可发现病变是否与主胰管相通。ERCP示十二指肠乳头开口增大且有黏液流出即可诊断为IPMNs。对于主胰管型IPMNs，ERCP同时行主胰管抽吸或刷检细胞学检查能检出恶性肿瘤细胞，敏感性约为60%，特异性为100%，另外胰液中的癌胚抗原（CEA）及糖抗原CA19-9含量可明显增高[3]。超声内镜（EUS）能够清楚地显示肿瘤所在部位、肿瘤与主胰管的解剖关系、肿瘤所形成附壁结节数量以及结节大小、扩张胰管的直径等。同时，超声内镜还能够对可疑病变施行细针穿刺活检（EUS-FNA），对抽取的组织标本进行病理学检查有助于明确诊断和鉴别诊断。本例患者在接受第二次ERCP检查时发现十二指肠乳头开口处大量清亮黏液流出，EUS检查发现管壁有颗粒状高回声结节，符合该病典型的影像学表现，从而得以最终确诊。因此，IPMNs的确诊常常需要联合应用多种影像学检查方法。
IPMNs良恶性的鉴别有助于治疗方法的选择和预后评估。Kubo等[4]研究认为，对于主胰管型IPMNs，扩张的胰管直径大于10mm，而对于分支型IPMNs，肿瘤直径大于40mm，肿瘤壁结节大于10mm，则高度提示恶性。Kawamoto等[5]分析了46位IPMNs患者的胰腺CT资料，发现主胰管受累、主胰管扩张、弥漫性或多发性病灶、壁内结节、肿瘤大小、胰管阻塞等都可作为判断肿瘤恶性行为的指标。匡天涛等[6]分析76例接受手术的IPMNs病人的临床资料，提出下列指标有助于良恶性鉴别：年龄、黄疸、体重下降、血糖水平、血CA19-9值、肿瘤大小、囊肿附壁结节、主胰管平均直径、淋巴结转移和血管受累等。EUS检查可鉴别IPMNs的良、恶性，Kubo等[4]发现若EUS病灶囊内存在附壁结节、主胰管型主胰管直径≥1.0cm或分支胰管型肿瘤最大径>4.0cm，考虑恶性可能。近来，Schmidt等[7]报道，恶性IPMNs的胰液前列腺素E2水平明显高于良性lPMNs，目前还需要更多的前瞻性研究来进行验证其诊断价值。
手术切除是目前首选且唯一有治愈希望的治疗手段。由于目前所有的检查方法均不具备足够的灵敏度在术前鉴别IPMNs的良恶性，NiedergethmannM[8]等建议：对于主胰管型IPMNs，因为肿瘤具有高度的恶性倾向，均应接受外科手术；而对于分支胰管型IPMNs，如果患者有临床症状，肿瘤直径>3cm，或者随访发现附壁结节增大，也应该考虑手术切除。不需要手术治疗的分支胰管型IPMNs目前主张密切的随访观察[9]。常见手术方式包括根治性胰腺切除术、全胰腺切除术、胰头十二指肠切除术以及部分胰腺切除术等。以吉西他滨为主的化疗方案或者放射治疗可作为不能手术的进展期或者晚期患者的治疗选择。此外，对于无法行手术治疗的患者如果出现梗阻性黄疸（肿瘤压迫或大量黏液阻塞胆管），可行内镜下胆道支架置入术。本病例为高龄患者，全身状况不良，加上肿瘤进展速度缓慢（>5年），未接受手术治疗，经内镜治疗效果明显，继续随访观察中。
IPMNs预后除了取决于肿瘤侵犯和转移的程度外，更重要的是取决于其组织学类型。相比较而言，分支胰管型IPMNs的预后要明显好于主胰管型和混和型IPMNs，这是因为后者发展为浸润性腺癌的概率要远大于前者[10]。此外，接受手术治疗的非浸润型IPMNs患者术后5年生存率可高达80%-100%，而浸润型IPMNs患者术后5年生存率仅为40%-60%[10]。的来说，IPMNs是一种低度恶性的肿瘤，与其他胰腺肿瘤相比预后较好，但中、晚期患者预后显著下降。
参考文献
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