摘要：农村医疗救助和新型农村合作医疗是确保农村“病有所医”的制度保证，然而在实际运行中由于两种制度割裂运行衔接不充分，导致诸多问题产生，给农民尤其是农村贫困群体利用卫生资源带来不便。实践表明，要使医疗救助对象得到最大程度救助的最佳选择，最根本的解决办法就是实现医疗救助制度与新农合制度的有效衔接。
关键词：农村医疗救助；新型农村合作医疗；衔接
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009—9107(2011)06—0014—06
一、问题的提出
农村医疗救助制度和新型农村合作医疗制度是在《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]3号)中一同提出的，二者是一对长期共存、密切配合的制度，通过两个制度的相互配合，为广大农村的五保户和贫困农民家庭提供最基本的卫生服务是两制度的设计目的。目前我国新型农村合作医疗与农村医疗救助基本上是割裂运行，导致行政成本增加、卫生资源浪费、疾病费用负担加重等诸多问题产生，给农民尤其是农村贫困群体利用卫生资源带来不便。通过近几年的实践表明，要使医疗救助对象得到最大程度救助的最佳选择，就是在推行新农合制度的地区将新农合与医疗救助一起实施，最根本的解决办法就是——实现医疗救助制度与新农合制度的有效衔接。
二、农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接中的问题
(一)困难群体接受制度救助的覆盖面窄，“病有所医”目标未实现
按照现行救助政策规定，农村五保户和特困户是农村医疗救助的主要救助对象，需要政府常年救济，财政部、民政部、卫生部三部委联合下发的《关于实施农村医疗救助的意见》中规定资助这部分人参加新农合。然而除了五保户、特困户外，在农村还有许多困难群体交不起参合费，需要政府救助。现行救助政策对医疗救助病种有规定，当前我国农村绝大多数慢性病、常见病、多发病等都没有在救助的病种范围内。所以在未开展新农合地区，受医疗救助病种的限制，不少患病困难群体既不能享受新农合补偿也得不到医疗救助，最终不得不放弃治疗或有病不去就医；在开展新农合地区，许多困难群体可以享受新农合医疗补偿，却因为得不到适当的医疗救助，无法承担高额医疗费用，最终不得不中断治疗。
调查显示，60.9％的农民和59.7％的政府工作人员认为目前新农合和医疗救助的范围太窄，只有12.6％的农民和33.9％的政府工作人员认为保障范围合适(见图1)。
当问及“您认为王见在实施的新农合和医疗救助能否解决农村群体的看病问题?”时，只有5.O％的农民和8.3％的政府工作人员认为完全能解决，67.9％的农民和63.2％的政府工作人员认为只能部分解决，1 9.4％的农民和26.6％的政府工作人员认为不能解决农村群体的看病问题(见图2)。
但从整体上看，新农合和医疗救助覆盖范围有限，还未实现“病有所医”的目标。
目前两者最主要的结合点是民政局给救助对象交付参合费，在大多数的县城，新农合的大病补偿和民政局的二次救助是各行其是，存运作上没有更多的协调联系。由于新农合设计了起付线、共付率和封顶线，从制度设计层面上看，用医疗救助资金帮农村贫困人口“参合”不是一个有效的办法。由于经济能力有限，很多贫闲人口根本不具有经济能力越过起付线，不能有效利用新农合所提供的医疗服务。另外即使越过了起付线，因为存在共付率，救助对象仍然负担不起新农合给付后的自付部分。许多地区的乡镇医院共付比例是35％—55％，县级医院共付比例是30％—50％，县以上医院的共付比例是20％—45％。”封顶线的限制对于需要支付大额费用的救助对象帮助也极其有限。对于贫困人口来说，一要支付参合费帮助其越过新农合的给付“门槛”；二要有足够的经济能力承担医疗费用中的共付部分；三是封顶线外的高额费用依然没有能力承担。因此即使有医疗救助资助困难群体参合，困难群体要利用新农合改善自己的健康状况是很有限的，从而出现“穷人”帮“富人”支付医疗费用的现象，导致医疗救助的资金失去相应的作用。
(三)医疗服务衔接缺乏有效性
医疗救助和新农合在医疗服务利用层面对医疗服务供方行为制约衔接缺乏有效性。医疗服务提供方是医疗救助和新农合共同的联系方，因此在社会实践中，救助对象要想获得救助，必须在新农合定点医院和医疗救助定点医院的双定点医院看病，所以若患者需要到其他更高级别非定点医院就医时就不能享有相应的医疗救助。一个不能忽视的问题是：定点医院费用通常要高于非定点卫生室和个体诊所，南于报销的压力贫困人口不能利用相对廉价的医疗服务。同时医疗救助和新农合对供方制约不足，医疗救助和新农合控制其费用的难度太大没有形成联合的议价能力。调查显示，在医疗保险定点医院就医时有37.8％的人都有被误导高消费的经历。
(四)管理层面衔接不充分
医疗救助制度从制度设计到救助实施，从救助对象的资格认定到申请、审批，再到医疗救助服务实施涉及诸多机构，需要多层级的机构运作——新农合管理机构、医疗服务机构、卫生部门、民政部门、财政部门等。关于贫困人[I的救助申请审批和身份认定方面，医疗救助与新农合并没有统一的标准。新农合和医疗救助办理手续相当复杂，大多采取报销的制度且两个制度分开进行，从而导致报销程序繁琐和资源浪费。目前，医疗救助的信息采集和管理系统远远落后于实际需要，而新农合信息网络相对健全完善，在很多地区医疗救助并没有很好利用新农合的信息管理系统。目前医疗行政部门既是农村医疗保险的提供方和服务方，又是主要的业务管理方和监督方，这种制度安排会增加合作医疗中的“寻租”机会，加大制度运行的成本，最终损害投保人应有的权益，导致医疗救助和新农合在管理层面衔接难度加大。
不少地区除了以上这些外还存在：封顶线偏高、救助资金不足、行政程序和申请手续过于纷繁复杂等问题，这些都阻碍了医疗救助与新农合之间的有效衔接。
三、有关农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接中问题的原因分析
(一)资金短缺导致衔接存在缝隙
2006年，新农合与医疗救助制度衔接的地区，医疗救助资助贫困人口参合资金支出为25067.2万元，占这些地区医疗救助资金支出总额的28％。因为当前医疗救助低的筹资水平，资助救助对象参合的支出所占比例较大将近1/3，是门诊救助支出的两倍多。调查发现，225个新农合试点县中有22个县医疗救助只是为特困人口等救助对象提供参合费用，有29个县并没有与新农合衔接而是实行直接的单独报销制度。由于中西部一些贫困县医疗救助资金量非常有限，人均只有十几元钱，替他们缴纳了参合费之后就几乎没有了。这种现实导致他们做出两种选择：一是资助救助对象参合，没能力满足三部委《关于实施农村医疗救助的意见》“因患大病经
合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助”的要求。这样救助对象具有了享受新农合待遇的权利，却不一定能享受其待遇，导致这些资金为非救助对象更好享受新农合待遇作了贡献。
(二)制度设计欠缺合理性
在资助资金一定的情况下，科学的方案设计是救助对象获益多少的关键。全国范围大多数方案还不是很合理，比如多数地区设置了医疗救助的起付线，而且对救助病种有限制，救助比例设计不合理，存在申请审批程序过于繁杂、救助的时限较长、需要救助对象先期垫付资金等问题。各地医疗救助方案普遍不尽合理，与新农合的衔接是主要问题。尽管开展新农合试点工作的地区，基本上都是医疗救助资助对象参加新农合，但是由于民政局、卫生局对两个制度的关系理解程度以及技术能力的原因，两种制度的协同作用有限。很多五保户和贫困家庭虽然通过医疗救助参加了新农合，但由于无力支付起付线以下的全部费用和起付线以上的个人共付部分的费用而很少到医院诊治疾病，因此贫困农民对新农合医疗的使用率远远低于其他农民。于是，五保户和贫困农民家庭在新农合中成为筹资的分母，在资金使用上的穷帮富的现象在一些地区出现。这一现象直接影响着救助对象享受新农合的医药费用补偿，这些问题能否得到解决直接关系到医疗救助对象能否真正受益，新农合与医疗救助制度是否可持续发展的大计。
(三)报销制度的衔接重形式轻权益
起付线设计阻碍农民享受救助权益。2004年5月颁发的《贵州省农村医疗救助实施方案》规定：农村特困户个人年自付医疗费累计超500元的，可申请享受医疗救助，救助金额原则上不低于自付医疗费用的25％。由于贵州省是以政府帮助特困户和“五保户”缴纳10元的“参合”费，让他们“参合”作为第一步救助的，所以，他们生病之后，先按照合作医疗的政策来报销，当报销过后，自付金额要达到500元，才启动第二次救助。但按照湄潭县的规定，最低的乡镇卫生院的住院起付线是50元，县级医院是150元，县级以上医院是300元，这对于往往处于赤贫状态的特困家庭和"TF保户”来说，也是个不小的数字。就算他们在乡镇卫生院看病，即使勉强够着了50元，他们又能有多少钱用于住院呢?所以，他们都很难享受“新农合”的权益，而报销后自费数额达到500元才能救助的规定使他们更难以达到。所以，4条起付线，就像4道鸿沟，阻碍他们享受救助权益，救助制度在很大程度上流于形式。高的起付线使得很多农村五保户、特困户，即使得到民政部门资助参合，然而因为生活贫困，支付的医疗费不能达到设定的起付线，从而不能报销享受新农合待遇。这种状况导致很多人小病拖、大病挨，没钱到医院看病，因此他们即没有得到相应的救助，也浪费了参合的救助资金。
(四)对受助人的补偿水平缺乏全面考虑
新农合自付线设定了医疗费用中个人应缴纳的费用除掉新农合报销的部分。由于当前我国许多地区新农合存在补偿比较低、自付线偏高等问题，因此许多农村五保户、特困户家庭即使解决了新农合的起付线问题，然而因为不能承担新农合报销之外的费用，不能得到新农合的补偿，不得不放弃就医或中断就医。因此虽然农村困难群体名义上参加新农合，而就医状况却没有得到实际改善，导致他们的参合资金为看得起病的人作了贡献。与此同时，民政部门的相当一部分资金资助救助群体参加了新农合，可是由于民政部门掌握的医疗救助金有限，这就约束了医疗救助本身的支付水平。医疗救助为了杜绝有限的资金超支，大多数地方根本没有通过资金补助降低新农合的起付线，同时对医疗救助的直接救助或二次救助也分别设置了起付线。医疗救助统计资料显示，2006年全国农村医疗救助平均起付线为637元，东部和西部的平均起付线在600元左右，中部地区的平均起付线高达800多元；开展新农合对救助对象实行合作医疗补偿后二次救助的地区，平均起付线在1000元左右。高的起付线使得五保户和特困人口、其他救助对象根本不能从中受益。
四、农村医疗救助与新农合制度有效衔接建议
(一)制度设计层面的衔接
1、以帮助救助对象缴纳参合作为最低层次的衔接。新型农村合作医疗作为一种基本医疗保险制度，需要参合农民缴纳参合费，医疗救助在制度设计层面替五保户、低保户、重点优抚对象等救助对象缴纳参合费，帮助他们参加合作医疗，使之具有利用合作医疗门诊和住院补偿服务的权利，从而也形成了最低层次的制度衔接，是两种制度进行衔接的必要条件和最基础条件，确保五保户和低保户等救助对象从制度中受益。
2、住院补偿的衔接。为了控制新农合住院补偿费用增长过快和过度利用医疗服务，在方案设计中普遍设置了起付线、共付线和封顶线，医疗救助制度与之衔接相应产生三个层次。
衔接层次一：降低新农合起付线。为了克服起付线抑制低收入人群对住院服务利用、高收入人群获得更多权益的缺陷，提高住院服务的在医疗救助群体里的可及性，医疗救助制度应该尽可能降低甚至取消起付线，帮助他们迈过“门槛”。因为新农合需要确保全体参合农民公平受益，降低甚至取消救助对象的起付线必须由医疗救助制度解决，如民政部门向救助对象预支起付线以下的医疗费用或由定点医院先垫付事后由民政部门审核结算的方式进行。
衔接层次二：合作医疗补偿后医疗救助进行二次补偿。让病人承担一部分医疗费用，共付比例的费用分担方式，可增强病人的费用意识，然而过高的共付比例(比如大于70％)会减低的病人需求，最终失去控制费用的目的，过低的共付比例会导致保险没有吸引力。针对新农合报销后个人自付费用较高的，医疗救助对其进行二次补偿。在部分地区新农合本身也设置了二次补偿：从合作医疗基金中划出专项资金，或者年末根据资金结余情况，对参合对象中自付费用较高的人进行再次的定额或按比例计算的补助。
衔接层次三：临时救助。对新农合封顶线以上，自付费用过高而使基本生活受到影响的非救助对象，医疗救助实施临时救助。绝大多数新农合试点县都设置了住院封顶线，封顶金额一般在10000元左右。东部地区封顶金额最高20000元左右，中部地区次之10000元左右，西部地区5000元左右。封顶线的设置的初衷是为了降低基金风险，却会导致部分医疗费用过重的家庭跌入贫困线以下——“因病返贫”。这时候医疗救助资金需要给予临时补助，从而防止这部分人返贫沦为下一年的常规救助对象。因此当非医疗救助对象的费用超过新农合封顶线，生活困难基本生活受到影响的群众，医疗救助需要引导慈善资源和临时救助再进行两次追加补偿，最大程度的避免这部分人跌入贫困线以下。
3、门诊补偿衔接。新型农村合作医疗的门诊补偿大多采取家庭账户和门诊统筹的方式，还有些地区只补大病(住院)。医疗救助主要针对大病补偿，多数地区没有设立家庭账户，这样的地区在门诊补
助上不存在衔接问题；有的地区设置了家庭账户，帮助救助对象解决门诊看小病问题，如果合作医疗也有家庭账户，那么救助对象就拥有两个家庭账户，分别从合作医疗和医疗救助基金中支出，这也就产生了两种制度在门诊补偿上的可能。调查分析，合理的做法是：医疗救助门诊账户与新型农村合作医疗的门诊账户合并，提高救助对象小病补偿能力，有利于缓解农民“小病拖成大病”的问题；同时两个账户的合并既方便了群众，也降低了管理成本。
(二)医疗救助与新农合的管理与服务层面衔接
在制度设计层面的衔接是使救助对象在目前制度框架中充分受益，两个制度在管理和服务层面的衔接有利于减低管理成本，提高工作效率、方便群众、减少阻碍救助对象利用卫生服务的制度因素。
1、报销服务衔接。调查表明新农合和医疗救助的住院报销服务方式主要有固定医疗机构报销、服务机构报销、直接减免三种。根据卫生部和世界银行对试点县57759人的调查表明，门诊和住院病人都认为直接减免的报销方式最方便快捷。三种报销方式对老百姓的方便程度差异大。以救助对象为例，在救助过程中会得到两个制度的补偿，报销方式可能会形成九种组合(见表1)。
根据课题组调查，当前两种制度衔接的地区，救助对象住院报销方式存在较多的是组合1、组合4、组合5、组合7、组合9。我们重点分析有典型代表的三种报销模式下救助对象的住院和报销流程。
组合1的报销流程：
出院时——交清全部费用——去合管办——合作医疗报销——去民政局——医疗救助报销
组合5的报销流程：
出院时到合作医疗报销窗口——合作医疗补偿——去民政局——医疗救助报销
组合9的报销流程：
出院时到报销窗口——合作医疗、医疗救助补偿
由上可知组合9是最理想方便快捷的报销方式，有助于改善救助对象对住院服务的利用，同时也利于卫生局和民政局对供方行为的控制，医疗救助可以利用合作医疗平台，从而大大减少管理成本。但是这种报销方式的实现需要两种制度在资金管理、供方监督、信息管理等方方面面进行紧密衔接。
2、资金管理衔接。当前医疗救助资金的管理方式以下几种：民政局管理、民政局和卫生局共同管理以及其他机构管理。事实上哪个机构来管理医疗救助资金并不重要，关键是资金的核拨工作应与方案设计和补偿服务的方式相一致，反应迅捷，确保救助对象及时获得补偿服务。具体的做法是：年初医疗救助资金专户应及时将救助对象的参合费打入合作医疗账户，实现两种制度最低层次的衔接；而在两种制度运行过程中，为减低甚至取消两种制度前后的报销时限，根据实际报销模式，医疗救助账户定期预拨一定款额到新农合账户实现新农合经办机构同时办理两种制度的补偿服务。最好是两种制度预拨费用到定点医疗机构或是让其垫支补偿费用事后分别到卫生和民政经办部门报账，实现在定点医疗机构两种制度的直接减免。
3、对供方监管的衔接。医疗救助需要尽量与新农合选择一致的定点医疗机构，因为救助对象要享受合作医疗和医疗救助的双重补偿必须在两者同时认定的定点医疗机构住院。有的地区医疗救助定点医院只有县级医院不包括乡镇卫生所。当救助对象在乡镇卫生院住院后就只能获得新农合的补偿，为了获得更高的补偿，即使能在乡镇卫生院看好的病，救助对象也去县级医院。民政局和卫生局都有责任对供方进行监管，由于医疗强烈的专业性，民政局的管理人员对定点医疗机构的监管大多是空有责任而缺乏实际执行能力。因此最好的办法是通过卫生局替民政局完成例如审核救助对象费用清单等具体要求，卫生局应尽到为同是民政救助对象的参合农民实施供方监管的义务。具体技术上的监管由卫生局来做，民政局可以腾出手来更好的通过完善制度设计来影响供方的行为。
4、信息管理衔接。要达到在医疗机构对救助对象进行直接减免的服务，对两种制度的信息化管理水平要求较高。如果实现医院信息管理系统(HIS)与新农合、医疗救助共用的信息平台之间的整合，将大大提高工作效率。新农合已形成了一套包含了参合农民的基本信息和医疗费用信息的较为全面的信息管理系统，一些地区也已实现了计算机化信息管理。因此，笔者认为医疗救助制度可以充分利用合作医疗的信息平台，得到民政部门需要的数据以供常规统计和决策之用，实现信息共享。(1)加强新农合信息化建设。以重庆市为例，2003年至2007年，中央和市财政累计投人4800余万元，其中市财政2980多万元，用于新农合信息化建设。在市政府的统一领导下，通过试点推广，已在30个区县建成了新农合信息管理系统，信息网络已延伸到乡镇。(2)区县民政局依托新型农村合作医疗信息管理平台，集成建立了医疗救助管理系统，实现了新农合信息与救助信息的无缝衔接。该系统将医疗费用自动生成为新型农村合作医疗报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额三个部分，实行同步结算，同时兑现，保证了参合困难群众存定点医疗机构就医能即用即补。(3)各级卫生和民政部门建立了定期信息交换机制。市卫生局在新农合报表中专门设计了贫困参合农民医疗补偿情况统计项目，每季度将有关贫闲参合农民获得到医疗补偿的信息抄送市民政局。各区县合管办也与区县民政局建立了定期信息交换制度，使民政部门能够及时了解农村贫困人群参合及就医情况。
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