下面是小编为大家整理的药物不良反映情况表,供大家参考。
附表 1
制表单位：
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
新的□ 严重□一般□
医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□
编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：
部门：
门诊
电话：
告日期：
年
月
日
患者姓名
性别：
男□女口 出生日 期：
年 月日
家族药品不良反应/事件：
有□无□不详□ √
民族 体重 (kg) 联系方式 既往药品不良反应/事件情况：
有□ 无□ 不详□ 不良反应/事件 名
称：
不良反应/事件过程描述（包括症状、 体征、 临床检验等）
及处理情况：
不良反应/事件发生时间：
年
月
日病历号/门诊号（ 企业填写医院名称）
商品名称 通用名称（含剂型， 监测期内品种用*注明）
生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间用药原因 怀 疑 药 品
并 用 药 品
不良反应/事件的结果：
治愈□
好转□
有后遗症□ 表现：
死亡□ 直接死因：
死亡时间：
年 月 日
原患疾病：
对原患疾病的影响：
不明显□
病程延长□
病情加重□
导致后遗症□ 表现：
导致死亡□ √
国内有无类似不良反应（包括文献报道）：
有□ 无□ 不详□
国外有无类似不良反应（包括文献报道）：
有□ 无□ 不详□关联性评价 报告人：
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□
无法评价□
签名：
报告单位：
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□
无法评价□
签名：
省级药品不良反应监测机构：
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□
无法评价□
签名：
国家药品不良反应监测中心：
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□
无法评价□
签名：
报告人职业（医疗机构）：
医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人职务职称（企业）：
报告人签名：√√
√
◇不良反应/事件分析 1.
用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？
有□ 无□ 2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型？
是□ 否□
不明□ 3. 停药或减量后， 反应/事件是否消失或减轻？
是□
否□ 不明□ 未停药或未减量□ 4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
是□ 否□ 不明□
未再使用□ 5.
反应/事件是否可用并用药的作用、 患者病情的进展、 其他治疗的影响来解释？ 是□ 否□ 不明□
◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
① 引起死亡
□ ② 致畸、 致癌或出生缺陷
□ ③ 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残
□ ④ 对器官功能产生永久损伤
□ ⑤ 导致住院或住院时间延长
□
◇编码规则：
省(自治区、 直辖市)
市（地区）
县（区）
单位
年代
流水号 □□
□□
□□
□□□□
□□□□
□□□□□ 注：
省（自治区、 直辖市）、 市（地区）、 县（区）
编码按中华人民共和国行政区划代码填写。
单位编码第一位如下填写：
医疗机构 1、 军队医院 2、 计生机构 3、 生产企业 4、 经营企业 5。
个人报告单位编码一栏填写 6000
◇ 注：
通用名称一栏， 首次获准进口 5 年内的进口品种用*注明