（上接第31期）
37.患者，男，35岁。上腹部疼痛2天，呕吐、腹胀。血淀粉酶750U，BP80/50mm Hg，P120次份。最可能的诊断是
A.急性肝功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性胃炎
D.急性心肌梗死
E.急性肝炎
[答案]B
[解析]患者上腹部疼痛2天，呕吐、腹胀，血淀粉酶750U，BP80/50mm Hg，P120次/分，最可能的诊断是急性胰腺炎。
38.患者，女，42岁。参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时来诊，既往无胃病史。查体：T38℃，巩膜无黄染，上腹偏左有压痛及轻度肌紧张。肝浊青界正常，Murphy征阴性，肠鸣音正常。为明确诊断，首选的检查是
A.尿淀粉酶
B.血淀粉酶
C.血脂肪酶
D.腹部超声
E.腹部平片
[答案]B
[解析]本病例初步考虑为急性胰腺炎，为明确诊断，病后8小时来院，适宜检查血淀粉酶。
39.患者，女，50岁。急性胰腺炎患者，发生休克时，下列描述不恰当的是
A.休克仅见于出血坏死型
B.休克主要原因合并感染所致
c.休克可以是严重并发症发生的表现
D.疾病初期发生休克，提示胰腺有大片坏死
E.休克主要因有效循环血量不足所致
[答案]B
[解析]急性胰腺炎合并休克的原因很少是由于感染造成，而是因为胰腺炎损伤，释放缓激肽类物质导致周围血管扩张，从而有效循环血量不足，导致休克。
40.患者，女，47岁。餐后3小时突然腹痛、恶心、呕吐，伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶夏胆红素明显增高，其发生黄疸的原因是因为
A.胆囊炎所致
B.肝细胞性黄疸
c.胆结石并胰腺炎
D.胆总管下端狭窄
E月中大的胰腺压迫胆管所致
[答案]c
[解析]患者有胰腺炎表现，胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因，患者出现黄疸考虑有胆石症。
41.患者，男，60岁。急性重症胰腺炎患者，于保守治疗中，尿量逐渐减少，无尿2天，出现气促、全身水肿，BP 180/92mm Hg，HR120次/分，听诊闻及两肺下野布满细湿啰音，查血钾6.9mmol/L，BUN 25.2mmol/L，肌酐577μmol/L。目前应采取的最有效的治
疗措施是
A.襻利尿剂静脉注射
B.静滴甘露醇利尿
C.控制人液量，停止补钾
D.口服甘露醇或硫酸镁导泻
E.及时紧急透析
[答案]E
[解析]血钾>6.5mmol/L，BUN>21.4mmol/L，肌酐>442μmol/L，无尿>2天，容量负荷过重均为紧急透析指征。
42.患者，女，38岁。上腹痛3天。呕吐，腹胀，血淀粉酶750U/L，BP82/50mm Hg，P122次/分，首先考虑的诊断是
A.急性心肌梗死
B.急性胰腺炎
C.急性肾功能衰竭
D.急性胃炎
E.急性肝炎
[答案]B
[解析]急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛。患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故综合考虑急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，出血坏死型胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。
43.患者，女，41岁。确诊为急性胰腺炎。内科正规治疗2周后体温仍在38—39℃，左上腹部压痛明显。尿淀粉酶256U，血白细胞16×109/L，可能出现了下列哪种情况
A.病情迁延未愈
B，并发胰腺脓肿
C.并发胰腺假性囊肿
D.合并急性胆囊炎
E.败血症
[答案]B
[解析]出血坏死型胰腺炎起病2—3周后，因胰腺及胰周坏死组织继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛，出现上腹肿块和中毒症状。
44.患者，男，33岁。1天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。应考虑的诊断是
A.胆石症
B.肠梗阻
C.急性阑尾炎
D.消化性溃疡穿孔
E.急性胰腺炎
[答案]E
[解析]患者有饮酒史，饮酒后出现上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、腹胀、左腹肌紧张明显压痛，可诊断为重症急性胰腺炎。大小便正常排除B，腹部平片膈下未见游离气体排除A，C项为转移性右下腹痛，D项疼痛位于右上腹且Murphy征阳性。
A3型试题
（45～48题共用题干）
患者，男，45岁。酗酒后8小时出现中上腹部疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。查体：BP75/55mm Hg，P110次/分，腹部有压痛、肌紧张及两侧腰部出现蓝棕色斑。
45.最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.急性胃炎
C。急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
[答案]D
[解析]本患者酗酒后8小时发病，中上腹部疼痛，向两侧腰部放散，伴呕吐。查体：BP75/55mmHg，P110次/分。腹部有压痛、肌紧张及两侧腰部出现蓝棕色斑，初步诊断急性胰腺炎（出血坏死型）。
46.应首选的检查项目是
A.血、尿常规
B.尿淀粉酶测定
C.胸、腹部立位X线片
D.血清淀粉酶测定
E.腹部B超检查
[答案]D
[解析]发病后8小时，应首先检查血淀粉酶。
47.对诊断困难者，应进一步采用
A.剖腹探查
B.ERCP检查
C.抗感染治疗下严密观察
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
[答案]E
[解析]如果诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺术，如果抽出血性腹水即可诊断为急性出血坏死型胰腺炎。
48.如果病后15天左右，出现高热、腹痛，应考虑
A.并发胰腺脓肿
B.并发败血症
C.并发胃肠道瘘
D.并发假性囊肿
E.并发腹膜后血肿
[答案]A
[解析]胰腺脓肿，多在病后2～3周发生，可表现为高热、腹痛、腹部肿块等。
（49—52题共用题干）
患者，男，43岁。酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。查体：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，BP75/55mmHg，P110次/分。
49.首先考虑的诊断是
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
[答案]D
[解析]酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征阳性、两侧腰腹部出现茁拣色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。
50.应首选下列哪种检查
A.血、尿常规
B.腹部B超检查
C.胸腹部x线平片
D.血清淀粉酶测定
E.尿淀粉酶测定
[答案]D
[解析]血清淀粉酶在起病后6—12小时开始升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。
51.对诊断困难者应进一步采取下列哪种措施
A.抗感染治疗下严密观察
B.ERCP检查
C.剖腹探查
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
[答案]E
[解析]腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。
52.在诊断尚未确立之前，不应采用下列哪种治疗措施
A.禁食、胃肠减压
B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂
D.营养支持
E.体液补充
[答案]B
[解析]吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。
（53—54题共用题干）
患者，男，44岁。参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时来诊，既往无胃病史。查体：T38℃，巩膜无黄染，上腹偏左有压痛及轻度肌紧张，肝浊音界正常，Murphy征阴性，肠鸣音正常。
53.首先考虑的诊断是
A.急性胆囊炎
B.急性阑尾炎
c.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.消化性溃疡穿孔
[答案]D
[解析]患者肠鸣音正常可除外急性肠梗阻；Murphy征阴性可除外急性胆囊炎；肝浊音界正常，既往无胃病史可除外消化性溃疡穿孔；急性阑尾炎应为转移性右下腹疼痛，上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时可除外之，故选D。
54.为明确诊断，首选下列哪种检查
A.尿淀粉酶
B.血淀粉酶
c.血脂肪酶
D.腹部平片
E.腹部超声
[答案]B
[解析]血清淀粉酶在起病后6—12小时开始升高，48小时达到高峰。（55—56题共用题干）
患者，男，45岁。饮酒后持续性上腹疼痛8小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热，无血尿。
55.首先考虑的诊断是
A.急性胰腺炎
B.消化性溃疡
C.胆囊炎
D.肠梗阻
E.肾结石
[答案]A
[解析]水肿型患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显著增高，或者淀粉酶/内生肌酐清除率比值增高，可为诊断依据。如持续剧烈腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。
56.对明确诊断最有意义的检查是下列哪项
A.血淀粉酶
B.尿淀粉酶
C.血清脂肪酶
D.血常规
E.腹部x线平片
[答案]A
[解析]血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊。但其升高程度与病情的严重性不成正比；胰性腹水与胸水的淀粉酶浓度也明显增高。
（57—58题共用题干）
患者，女，38岁。患胆囊结石5年。饱餐后持续上腹疼痛10小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热。查体：上腹明显压痛，Murphy征阴性，肋脊角无压痛、叩痛。
57.首先考虑的诊断是
A.急性胃炎
B.肠梗阻
c.消化性溃疡
D.泌尿系结石
E.急性胰腺炎
[答案]E
[解析]急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，引起组织自身消化、水肿。临床表现：急性上腹痛，腰背带状放射，恶心，发热等。病程常呈自限性，预后好。
58.为明确诊断，首选下列哪种检查
A.尿常规
B.胃镜
C.血脂肪酶
D.血淀粉酶
E.X线钡餐检查
[答案]D
[解析]淀粉酶在起病6～12小时开始升高，超过正常值3倍可确诊此病。
（59—60题共用题干）
患者，男，46岁。急性胰腺炎患者，静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后，腹痛、腹胀加重，体温再度升高。
59.此时最有诊断意义的检查是
A.腹部平片了解有无肠麻痹
B.血白细胞计数+分类
C.CT检查注意是否发生胰腺坏死
D.腹腔穿刺检测渗出液淀粉酶含量
E.检查血脂肪酶了解胰腺炎病情变化
[答案]c
[解析]在急性胰腺炎患者的保守治疗过程中，临床症状加重，应考虑有无胰腺坏死的可能，诊断一旦明确，应紧急手术，因此选择C。
60.若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择下列哪种治疗措施
A.加用甲硝唑静滴
B.急诊行剖腹内引流手术
C.急诊行剖腹外引流手术
D.甲硝唑和广谱抗生素腹腔灌洗
E.西药静滴+中药胃管内滴注
[答案]c
[解析]腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时说明有继发感染，应行手术外引流术。
[急性肠梗阻]
肠内容物不能正常运行，不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。
病因与分类
病因分类
机械性（肠腔阻塞、肠管受压、肠壁病变）①在肠梗阻中最常见的是机械性肠梗阻。②在机械性肠梗阻中最常见的是粘连性肠梗阻。③在粘连性肠梗阻中最常见的原因是腹腔手术后或炎症。
动力性 肠运动功能紊乱。动力性肠梗阻中最常见的是麻痹性肠梗阻。
血运性血运供应障碍继发肠麻痹。
肠壁血运状态分类
绞窄性①指肠梗阻并伴有肠壁血运障碍，肠扭转时最常见，其次为肠套叠、嵌顿疝等。②肠套叠属于绞窄性肠梗阻，病情缓和。③单纯性肠梗阻晚期，转入麻痹性肠梗阻，也会出现肠壁血运障碍，归属绞窄性肠梗阻。
单纯性肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻。
梗阻部位分类①高位：空肠上段梗阻——呕吐早而频，腹胀不明显；②低位：回肠末段和结肠梗阻——呕吐晚而少（吐粪），腹胀明显。
梗阻程度①完全性：痛、胀、吐、闭，四项俱全。②不完全性：呕吐可有可无，少量排气排便。
梗阻的速度①急性：肠管膨胀，变薄；易致血运障碍，甚至绞窄、穿孔；②慢性：肠壁可发生代偿性肥厚。
闭襻性肠梗阻一段肠襻两端完全堵塞。最常见的是肠扭转、结肠肿瘤。临床表现
四大症状痛、胀、吐、闭。
全身变化大量体液丢失、感染、中毒、休克。
体征①肠套叠及肠系膜血管栓塞：可出现黏液血便。②机械性肠梗阻：可见肠型。③绞窄性肠梗阻：有腹膜炎、触及肿块。④麻痹性肠梗阻：全腹膨隆，肠鸣音消失。
X线检查梗阻发生后4—6小时，立位X线腹部透视可见液气面。
治疗原则
纠正全身生理紊乱，解除梗阻。
基础治疗①纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：不论采用手术和非手术治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。②胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。③防治感染和毒血症：应用抗生素对于防治细菌感染，减少毒素的产生都有一定作用。
解除梗阻①手术治疗：粘连松解、肠切除肠吻合、短路、肠造口或肠外置。②非手术治疗：口服或灌注植物油、针刺、空气或钡剂灌肠等。
附
肠扭转特点
多见的是小肠扭转。青壮年，饱餐后剧烈活动，突然发生。脐周绞痛，不敢平卧（喜胸膝位或蜷曲侧位），呕吐频繁，腹胀不对称。
乙状结肠扭转多见于老年男性，素有便秘习惯。腹部绞痛，腹胀、呕吐不明显，低压灌肠<500ml。x线检查显示马蹄状巨大的双腔充气肠襻，立位可见两个液平面。钡剂灌肠呈“鸟嘴”样。
肠套叠特点①最多见的是回盲部（回肠末端套入结肠）套叠，其次是小肠、结肠。②<2岁儿童多见。③三大典型症状：腹痛、便血（苹果酱样）、腹部包块（腊肠状，多位于脐右上方）。钡剂灌肠呈“杯口状”，甚至呈“弹簧状”。④早期空气（或氧气、钡剂）灌肠复位，疗效>90%。开始空气压力为60mml Hg，明确诊断后，加大到80mmHg。复位后出现腹膜刺激征或复位失败则手术。
肠蛔虫症（“肠蛔虫堵塞”）临床特点肠蛔虫症可以引发蛔虫性肠梗阻，多为不完全性，单纯性肠梗阻。
表现：脐周阵发性疼痛，可伴有恶心、呕吐。局部压痛不显著，无腹膜刺激征。肠鸣音亢进。局部可触及条索状可变形的肿块（蛔虫团）。
X线检查：偶见小肠充气或有液气面，甚至可见肠腔内成团的蛔虫阴影。
治疗：以非手术治疗为主。口服植物油，也可口服枸橼酸哌嗪等驱虫。同时解痉。非手术治疗后，病情加重，手术。取虫要取净，防止复发。
[练习题]
1.引起机械性肠梗阻最常见的原因是
A.腹膜后巨大血肿
B.肠壁肿瘤
C.肠蛔虫症
D.腹内手术或炎症后形成的粘连
E.先天性肠道闭锁
[答案]D
[解析]引起机械性肠梗阻最常见的原因是粘连性，引起粘连性肠梗阻最多见的原因是腹腔手术或炎症后。
2.属于绞窄性肠梗阻的是
A.粘连性肠梗阻
B.肠蛔虫堵塞
C.腹腔肿块压迫致肠梗阻
D.肠扭转
E.炎症性狭窄
[答案]D
[解析]肠扭转是典型的绞窄性肠梗阻。
3.绞窄性肠梗阻最易发生的酸碱失衡类型是
A.呼吸性碱中毒
B.代谢性酸中毒
c.代谢性碱中毒
D.呼吸性酸中毒
E.呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒
[答案]B
[解析]肠梗阻出现大量呕吐肠内容物，引起碱的大量丢失，形成代谢性酸中毒。
4.诊断肠梗阻最主要的依据是
A.间歇性腹痛
B.腹部隐痛
C.恶心、呕吐
D.肛门停止排便排气
E.X线见腹部有多个液气平面及胀气肠襻
[答案]E
[解析]肠梗阻发生4—6小时后立位行腹部x线透视，即可见到阶梯状液平面，此乃急性肠梗阻的特异性体征。
5.绞窄性肠梗阻的临床表现，错误的是
A.持续性腹痛，逐渐加重
B.病情发展迅速，早期出现休克
C.腹膜刺激征（+）
D.腹胀不对称
E.阵发性腹痛、腹胀对称
[答案]E
[解析]绞窄性肠梗阻的特征之一是腹部不对称的膨胀。
6.多需急诊手术的肠梗阻是
A.动力性肠梗阻
B.粘连性肠梗阻
c.蛔虫性肠梗阻
D.肠扭转
E.肠套叠
[答案]D
[解析]肠扭转为典型的绞窄性肠梗阻，必须急诊手术。