2023年度药品免责协议书,菁选3篇

时间：2023-02-13 09:35:05 来源：网友投稿

药品免责协议书1　　甲方：_______________(医疗机构)　　乙方：_________________(患方)　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下下面是小编为大家整理的2023年度药品免责协议书,菁选3篇,供大家参考。

2023年度药品免责协议书,菁选3篇

药品免责协议书1

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：_________________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：

　　年龄：

　　性别：

　　籍贯：

　　住址：

　　身份证号：

　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：x元;

　　2、误工费：x元;

　　3、住院伙食补助费：x元;

　　4、陪护费：x元;

　　5、残疾生活补助费：x元;

　　6、残疾用具费：x元;

　　7、丧葬费：x元;

　　8、被抚养人生活费：x元;

　　9、交通费：x元;

　　10、住宿费：x元;

　　11、精神损害抚慰金：x元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：x元(不超过2人)

　　合计：x元

　　五、偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签或盖章后生效。

　　甲方：

　　代理人：

　　日期：

　　乙方：

　　代理人：

　　日期：

　　见证人：

　　日期：

药品免责协议书2

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

　　一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

　　二、甲方的权利和义务

　　1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

　　2．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

　　三、乙方的权利和义务

　　1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

　　四、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

　　五、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

　　甲方：________________（签字）

　　乙方：________________（签字）

　　日期：_______年_____月______日

药品免责协议书3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

　　二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。

　　三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

　　四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

　　五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

　　六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。

　　七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

　　八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________元(大写)。

　　九、甲方药品价格均含邮费。

　　甲方(盖章)：_________

　　乙方(盖章)：_________

　　负责人(签字)：_________

　　银行帐号：_________

　　地址：_________

　　邮编：_________

　　电话：_________

　　传真：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　1.乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明;

　　2.收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。

　　3.药品价格：_________。