下面是小编为大家整理的医疗保障局妇委会工作总结及工作计划【优秀范文】,供大家参考。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
县医疗保障局工作总结及工作计划 一、xxxx 年工作完成状况
xxxx 年，在县委、县政府的脆弱领导下，在上级医保部门的细心指导下，在县直相关部门、各乡镇、医保经办机构和各协议医药机构的共同努力下，履职尽责，真抓实干，较好地完成了全县医疗保障各项工作任务，主要体现在以下四个方面。
（一）医保基金平稳运行，待遇保障进一步提高。
一是保持医保基金总体良好运行。xxxx 年，全县职工医保参保x.xxxx 万人，城乡居民医保参保人数 xx.xxxx 万人，生育保险参保人数x.xxxx 万人，基金收入 xxxxx 万元。截止目前，全县参保群众累计住院 xx.xxxx 万人次，总医疗费用 xxxxx.xxxx 万元，报销总金额 xxxxx.xxxx万元，门诊 xx.xxxx 万人次，门诊报销 xxxx.xxxx 万元。医保基金运行平安平稳，基本达到了 收支平衡，略有结余 的目标。
二是提高医保待遇。首先将城乡居民一般门诊限额内报销比例统一从 xx%提高到 xx%，统一降低 xx 个特别门诊准入门槛。这一政策的出台，惠及了全县全部城乡居民，解决了小病不住院，门诊有报销的诉求。其次在过去的基础上，大病保险筹资标准提高了 xx 元/人，达到了 xx 元/人，起付线降低一半，并提高支付比例 x 个百分点。再次是将城乡居民高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保保障范围，明确 两病 参保患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，限额内根据 xx%比例支付，人平 xxxx 元封顶。
三是推动支付方式改革。为了不断规范医疗行为和医疗秩序，有效遏制医疗费用的过快增长，在支付方式改革方面举行了许多有益的探究，推行了总额控制和单病种结合的复合型支付方式，同时又鼓舞新技术新业务的开展，对大额 x 倍以上的费用不纳入总额控制，取得了较好的成果，保障了医保基金的可持续进展。根据市局要求，推动多元复合式支付方式改革，使 xxx 个单病种按病种付费政策落地。完成了全县全部行政村村卫生室门诊补偿费联网结算，做到即付即补。
（二）精准实施医保扶贫，脱贫攻坚任务全面落实。根据县委、县政府要求，我局与各协议医疗机构签订了健康扶贫责任书，全面落实了医保扶贫三个核心任务。
一是细心组织，实现贫穷人口 应保尽保 。定期与县扶贫办对接，对新增的贫穷人口准时缴费参保，确保不漏一人。完美信息录入，确保与县扶贫办的信息精准匹配。
二是强化措施，落实贫穷人口住院报销比例政策。贫穷人口县域内住院分娩和一般住院实际医疗费用综合报销比例达到 xx%，xx 种大病经转诊程序县域外住院实际医疗费用报销比例达到 xx%。全县贫穷人口县域内住院（不含意外损害）xxxxx 人次，总医疗费用 xxxxx.xxxx万元，报销总金额 xxxxx.xxx 万元，综合报销比例 xx.xx%。有效提升了全县贫穷人口医疗保障水平，防止了贫穷人口因病返贫现象。
三是 一站式 结算专户资金到位率 xxx%。全县健康扶贫 一站式 结算共计 xxxxx 人次，医疗总费用 xxxxx.xxxx 万元，报销总金额xxxxx.xxxx 万元，所有按政策报销到位。
（三）狠抓协议管理，柔和查处违规违约行为。
一是继续保持惩治高压态势。通过开展医保基金日常监管和打击欺诈骗取医保基金集中宣扬月活动、医保经办机构和医药机构违规行为专项治理行动（简称两类机构治理）、医保领域专项治理工作，从不同角度监管医保基金的平安。现已下发医保违规处理通报 x 期，暂停医保服务协议 x 家，追回、拒付共医保基金 xxx.xxxx 万元，处违约金 xxx.xxx 万元。
二是完美了协议管理。仔细落实《xx 县加强城乡居民医疗保险协议医疗机构的监督管理实施方法》《关于规范建档立卡贫穷人口医疗管理服务的通知》等文件精神，严格准入管理、费用审核和履约检查。从落实分级诊疗政策、统一转诊备案、简化优化就医流程、合规诊疗行为等方面规范城乡居民的就医和医院医疗行为，有效控制住院率，减轻城乡居民医疗费用负担。
三是开展了多种形式的监管。组织协作市医保局对县人民医院、县第三人民医院、杏鑫医院、xx 镇社区医疗服务中央、xx 镇卫生院、低庄镇中央卫生院、双井镇中央卫生院举行了飞翔检查。抽查了村级卫生室门诊报销，查处违规门诊费用，规范门诊报销台账资料。通过住院病人人脸识别查房系统，监控挂床住院行为。
（四）持续优化跨省异地就医办事流程，不断提高医保经办服务水平。通过进一步深入 互联网+ 政务服务改革，简化了备案手续，参保人员或者是代办人员只需出示办理人员的异地居住证实或户口本，以及登陆手机 APP 才智人社 的 异地就医申请 ，即可办理异地
就医联网信息记下，并上传到国家平台备案，跨省异地就医办事流程越发便民高效。
二、存在的问题
在总结工作成果的同时，我们也苏醒地熟悉到全县医疗保障工作仍面临不少冲突和问题。面向这些冲突和问题，我们估量不足、应对不足、实力不足、措施不足等问题也充分凸显出来。
一是工作实力和服务水平与人民群众日益增长的医疗保障需求不相适应；
二是传统思维和管理方式与新时代医疗保障事业进展的要求不相适应；
三是改革创新的才智和士气与全面深入改革的要求不相适应。详细表现为 三难 ，思想观念改变难，医保支付方式改革难。
四是医保基金监管难。这些冲突和问题都需要在今后的工作中逐一加以解决，以强有力的措施，推进医疗保障工作实现历史性的跨越。
三、xxxx 年工作方案
1.完美和固化脱贫攻坚中形成的好做法。继续落实健康扶贫医疗保障政策，确保建档立卡贫穷人口医保参保率 xxx%，持续巩固脱贫攻坚成绩。
2.进一步加强医保基金支出审核。强化各协议医疗机构使用医保基金的审核，以总额控制和均次费用控制为抓手，严把基金收支平衡关。
3.进一步加强医保基金监管。继续强化基金日常监管和专项治理，
查处医药机构违规行为，确保基金平安。
4.进一步加强班子建设和医保队伍建设。局领导班子以更高标准、更严要求加强自身建设，不断提高领导水平和执政实力。进一步加强对医保监管人员培训，提高医保服务协议管理实力。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
市医疗保障局树立医疗保障工作新气象工作总结及工作计划 xxxx 年是 十三五 规划收官之年，也是全面决战决胜脱贫攻坚的收官之年。五年来，医疗保障工作紧紧围绕市委、市政府确定的中央工作和省、市医疗保障工作相关布置部署，坚持以人民群众健康为中央的进展思想，根据 保基本、可持续、解民忧、推改革 的总体要求，以 打击欺诈骗保 专项活动为抓手，仔细落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平，全力做好脱贫攻坚医保扶贫工作，医疗保障管理服务水平得到了进一步提升。现将我市医疗保障工作状况汇报如下：
一、xxxx 年工作开展状况
（一）强化党建引领，树立医疗保障工作新气象。
在 优环境、促进展 大研究活动中，局党组深化学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持把学习教导、检视问题、整改落实贯通大研究全过程，梳理检视的 x 项问题所有整改落实到位。在对全体党员教导中，坚持以党的政治建设为统领，在思想和行动上始终同党中心、省委、x 市委和 xx 市委保持高度全都，教导和引导全体党员干部树牢 四个意识 、坚决 四个自信 、坚定做到 两个维护 。严格遵守党的各项规则制度，扎实开展 三会一课 ，结合 两学一做 学习教导、 不忘初心、铭记使命 主题教导和党风廉政教导等工作，引导全体党员加强政治理论学习。牢固树立 清廉、高效、务实、为民 的服务理念，重视和加强对全体干职工的廉政教导，开展警示教导和医保政策全员培训工作，加强风险防控和作风建设，培养政治和业务全
能人才。
（二）紧盯目标任务，各项工作扎实稳步推动。
1.抓扩面保基本，确保医保基金支付可持续。密切协作税务部门做好参保缴费政策宣扬，联合税务部门通过电视、宣扬标语、散发宣扬单、医保局微信公众号、xx 发布等线上、线下多渠道宣扬参保缴费政策，拓宽缴费方式，便利全市城乡居民参保缴费，做到应收尽收，应保尽保。xxxx 年职工参保 xxxxx 人，城乡居民参保 xxxxxx 人。至今年 xx 月底，职工医保基金累计结余 xxxxx.x 万元，其中统筹基金 xxxxx.x万元，个账 xxxxx.x 万元，累计结余可支付月数 xx 个月；城乡居民医保基金累计结余 xxxxx.x 万元，累计结余可支付月数 x.x 个月。
2.抓改革保稳定，仔细实施医疗保险便民服务措施。一是生育保险和职工基本医疗保险合并实施顺当推动。从 xxxx 年起，生育保险保费征收、支付与职工基本医疗合并实施。二是医保基金市级统筹前期预备工作基本完成。从 xxxx 年 x 月 x 日起，在 x 市范围内采取城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险基金市级统收统支，基金由 x 市级统一核算和管理。xx 市审计部门已完成 xxxx 年至 xxxx 年 x 月我市医保基金收支、使用和管理状况举行审计。三是 错时延时预约 工作机制进一步完美。采取全年 xxx 天医保服务窗口不打佯，开展错时延时预约服务，确保周末、节假日有人值班，为民办事。在工作日中午、双休日和节假日共完成 xxxx 人次错时延时预约服务，医保政策询问xxxx 余人次。四是落实医保服务事项清单制。简化办事流程，统一经办事项清单，非必需证实和材料所有取消；开通了网上和电话办理异
地安置备案记下，实现参保人办事 一次不跑 ；参保人员患 I 类门诊特别慢性病可由市人民医院直接审核认定。五是异地结算进一步得到加强。xxxx 年 x-xx 月共完成社保卡异地就医备案记下 xxxx 条，其中异地安置 xxx 例，转诊转院 xxxx 例。异地住院 xxxxx 人次，直接结算xxxx 人次（含跨省 xxxx 人次），市外住院直接结算率为 xx.xx%，转诊转院直接结算率为 xx.xx%；结算总费用 xxxxx.xx 万元，其中医保基金统筹支付 xxxx.xx 万元，其他基金支付 xxxx.xx 万元。六是落实疫情防控措施，助力企业复工复产。面向突如其来的新冠肺炎疫情，我局坚定贯彻市委、市政府决策部署，乐观落实省医保局提出的 两个确保
六个准时
三项机制 等政策措施和推行 十个办 等不见面办经办模式，做到疫情防控和业务办理 两不误 ；第一时光拨付 xxx 万元到 xx市人民医院用于新型冠状病毒感染的肺炎确诊和疑似病人治疗；乐观落实 六稳
六保 指示精神，严格执行职工医保单位缴费部分 x 个月减半征收和缓征政策，为 xxx 家企业减半征收医保缴费 xxx 万元，为 xx 家企业缓征医保缴费 xx 万元，全力支持企业复工复产；疫情期间为参保群众非接触式办理业务 xxxx 笔。
3.抓管理促规范，着力加强医保基金风险管控。通过省医保局 打击欺诈骗保，维护基金平安 统一行动、 秋季攻坚 交错检查、飞翔检查，x 市智能审核监管、交错检查、招聘第三方机构稽核和我局日常稽查等方式，多方位、多层次的对全市 xxx 家医保定点医药机构举行了全笼罩稽核，对两定医药机构形成了威慑，促使 两定 医药机构 不敢骗、不能骗、不想骗 。近两年来，共约谈定点医药机构 xx 家，
暂停医保服务协议 x 家，取消医保服务协议 x 家，行政处罚 xx 家，限期整改 xx 家，通报批判 x 家，处罚执业医师 x 名，追回违规医保基金 xxx.xx 万元，行政处罚 xxx.xx 万元。
4.抓健康助脱贫，确保群众对医保扶贫惬意度有效提升。聚焦脱贫攻坚，乐观落实脱贫攻坚 两不愁、三保障 中的基本医疗有保障政策。准时做好农村贫穷人口身份标识、组织参保和信息采集等工作，确保了全市年初xxxxx人农村建档立卡贫穷人员和xxxx人城镇脱贫解困人员所有免费参保。加强与扶贫办、民政局工作交流，对贫穷人口建立动态调节机构，实现了城乡贫穷人口 随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇 。落实城乡贫穷人口医保报销政策，城乡贫穷人口住院后总报销比例稳定在 xx%。采取 一站式 结算，市内由医院垫付，市外由医保局垫付。至 xx 月底，建档立卡贫穷人口住院 xxxx人次，医疗总费用 xxxx.xx 万元，总报销金额 xxxx.xx 万元，个人自付医疗费用 xxx.xx 万元，自付比例为 x.xx%；城镇贫穷人口住院 xxx 人次，医疗总费用 xxxx.xx 万元，总报销金额 xxx.xx 万元，个人自付医疗费用 xxx.xx 万元，自付比例为 x.xx%。
二、 十四五 医保工作规划
根据省医保局、x 市医保局的统一部署，今后五年工作的总体规划：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大五中全会精神和各级党委、政府关于医疗保障工作决策部署，对标对表国家、省、x 市医疗保障局工作要求，始终坚持以人民为中央的进展思想，以 作示范、勇争先 为目标，坚持 两手抓、两手硬、
两促进 。统筹推动疫情防控和 x 医保 xxxx 工程落地落实落效，进一步健全完美医疗保障制度，基本医疗保险参保率稳定在 xx%以上。对标《全省医疗保障经办政务服务事项清单》，医保保障工作采取精细化管理。做实医保基金市级统筹，完美医保扶贫措施，夯实脱贫攻坚成绩，坚定打好打击欺诈骗保持久战。进一步做实药品耗材集中招采制度改革。开展医保点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。完美定点医药机构监管制度改革，优化强化协议管理。建立医疗保险基金智能化监督监管体系和医疗保险标准化、信息化和智能化应用平台。全面实施 好差评 制度，优化延时错时预约服务，打造一支 信心坚决、为民服务、勤政务实、敢于承担、清正廉洁 的医保干部队伍，全面提升医保工作质量水平。乐观推动医保 才智医保、公正医保、阳光医保、惬意医保、责任医保 建设。
三、xxxx 年工作方案
（一）着力推动医疗保障体制改革工作。做好医保基金市级统筹工作，确保市级统筹工作顺当举行并平衡过渡；开展医保点数法总额预算和按病种分值付费试点工作；做好事业单位改革工作，科学设置医保经办机构；乐观做好现有医保信息系统与全省统一的医保信息系统的数据连接工作，确保信息系统顺当过渡。
（二）着力夯实医保扶贫成绩。落实健康扶贫各项医保政策，确保全部贫穷人口所有免费参保，准时足额享受健康扶贫医保报销政策。将现行的 四道保障线 （基本医疗保险、大病保险、重大疾病补充保险、医疗救助）向 三道保障线 （基本医疗保险、大病保险、医疗救
助）过渡。
（三）着力加大医保基金监督管理。重点打击各种形式的欺诈骗保行为，准时妥帖解决群众反映的热点、难点问题，持续对定点医药机构开展专项稽核。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，促进定点医药机构自我规范。探究建立严峻违规违纪违法医保 黑名单 制度，坚定守护好广阔人民群众看病就医的 钱袋子 。
（四）着力提升医保经办工作质量。医保经办工作采取精细化管理，对标对表国家、省、x 市医疗保障局工作要求，始终坚持以人民为中央的进展思想，坚持以 作示范、勇争先 为目标，坚持 两手抓、两手硬、两促进 ，对标《全省医疗保障经办政务服务事项清单》，医保保障工作采取精细化管理，落实医保经办事项 好差评 制度。
（五）着力做实药品耗材集中带量选购制度改革。进一步落实药品耗材集中带量选购制度，逐步解决工作中存在的问题，落实降低药品和医用调价耗材价格，减轻参保人员的医疗费用负担。
（六）着力抓好医保队伍建设。把党的政治建设放在首位，用习近平新时代中国特色社会主义武装头脑、指导实践、推进工作。大力整治 怕、慢、假、庸、散 作风顽疾，着力推动 五型 医保机关建设，打造一支 提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办
懂医、懂药、懂保障、懂管理 ，忠诚整洁务实承担的医保干部队伍。
医疗保障工作事关全市人民的身份健康，我们坚信在各级党委、政府和上级主管部门的领导和支持下，我们医保人将砥砺前行，化挑战为机遇、变压力为动力，只争朝夕、不负韶华，乐观落实 x 医保 xxxx
工程和 x 市医保局的各项政策措施，加快推动我市医疗保障治理体系和治理实力现代化，为打造人民群众的 惬意医保 贡献医保人的一份力气。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
医疗保障局工作总结及工作计划
今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以___新时代中国特色社会主义思想为指导，以贯彻落实医疗保障相关法律法规和制度要求为导向，紧紧围绕服务我县经济社会发展大局，优化工作思路，完善医保服务体系，优化服务经办，抓实基金管理，推进改革创新，不断扩大医保覆盖范围，有效确保了基金收支平衡和全县参保人员医疗需求，保障了医保工作高效有序运转，为全县经济平稳发展、社会和谐稳定、民生福祉改善做出了积极贡献。
一、工作开展情况 （一）医疗保障体系进一步完善，保障能力显著提高 1、不断完善基本医疗服务体系。一是 xxxx 年，我县共有医 x 点医疗机构 xx 家，定点药店 xx 家，定点联网结算村、社区卫生室（诊所）xxx?家，初步形成布局合理的基本医疗保险服务体系。二是加大乡镇卫生院支持力度，卫生院医保预算安排总额由 xxxx 年的 xxxx 万元提高到 xxxx 万元，增长 xx%，增强了群众就近看病保障。三是积极推进医疗保障改革，出台了《xx 县公职人员医疗保障补助实施办法》，拓宽了公职人员医疗保
障途径；出台了《“中医日间病房”医保结算管理试点工作实施方案》，正式开展“中医日间病房”结算管理试点工作，多措并举为积极推广中医治疗，创新了医保更好更实惠地服务人民群众的新路子。
2、推动医药机构医疗质量和服务水平提升。x 月 xx 日，召开了全县定点医疗机构、医保零售药店的工作会议。x 月 xx 日，联合县卫健局召开了定点医疗机构服务作风整治会议，对定点医药机构医保服务要求进行了再梳理、再强调，要求各定点医药机构严格履行服务协议，规范医疗服务行为，为我县参保居民享受高质量的医保服务进一步夯实了管理基础。
3、医疗保险全覆盖工作顺利完成。xxxx 年度全县城镇职工基本医疗保险参保x.x万人，城乡居民医疗保险参保xx.xx万人，参保率达到xx.xx%，法定人群基本医疗保险基本实现全覆盖，顺利完成全县小康工作指标。
4、做好特殊困难群体医疗保障工作。全年共比对贫困人口 x.x 万余人，全部纳入基本医疗保险政府资助。对 xxxx 年以来未享受医保资助的贫困人员进行了排查，对 xxxx 多人进行了资助追补。
（二）逐步提高经办服务水平，规范基金拨付，基金运行情况平稳 1、强化政策落实，为基金运行管理做好保障。坚持以收定支，尽力而为，量力而行，按照“总额控费、适度结余”的原则，加强基金运行管理，县内住院次均费用控制在 xxxx 元。在执行“分级诊疗，逐级转诊”
的原则下，尽力支持医院转诊，全年转诊率居全市前列。全年城乡居民医保基金收入 xxxxx.xx 万元，支出 xxxxx.x 万元；职工医保基金收入 xxxx.xx 万元，支出 xxxx.xx 万元，医保基金运行基本平稳。
2、狠抓作风建设，努力提升窗口服务质量。开展了“精准优化服务”专项行动和积极推进“放管服”、“四办服务”（马上办、网上办、就近办、一次办）。深化医疗服务价格改革，优化医保服务流程，增强医疗保障发展动力。加强队伍建设，树立医保系统的新形象。进一步提高医保经办服务的精细度，将热情融入服务全过程。开通电话、微信等多种外地就医备案模式，严格把关审核制度，有效简化办事流程，执行一次性告知政策，履行为民服务的宗旨减少群众少跑路服务和开展微笑服务，真正做到让群众办理业务方便、查询信息方便、报销费用方便。县政务中心医保窗口全年先后三次被评为文明示范岗。
3、切实做好基金拨付工作。xxxx 年 x-xx 月份，县内联网住院结算x.x 万人次，支付费用 xxxxx 万元，其中居民 x.x 万人次，医保支付 xxxxx万元；职工医保 xxxx 人次，支付 xxxx 万元；异地备案联网住院结算 xxxx人次，支付费用 xxx 万元；共结算公职人员医疗费用二次补偿 xxx 人次，补偿支付 xx.xx 万元。
4、做好慢性病管理工作。全年完成办理职工特殊病种门诊 xxx 人，
居民慢性病门诊 xxxx 人，特殊药品 xxx 人。
5、优化医疗救助。符合条件的重点救助对象在县域内就诊全面实行医疗救助“一站式”结算，尿毒症门诊透析病人在县人民医院、县中医院和洪江二医院就诊也全部实行“一站式”结算，与基本医疗费用同步报销，免除符合求助条件人员领表申报。全年享受医疗救助 xxxxx 人次，比 xxxx年提高 xx.xx%，其中依靠后台领表申报的 xxx 人次，占总人次的 x.xx%。
6、进一步加强我县医疗服务价格管理，规范医疗服务价格行为。一是严格执行落实国家药品采购相关政策，xxxx 年度开展了四批国家带量药品集采和抗菌药物集采，第一批国家集采药品自 xxxx 年 xx 月 xx 日在全省执行以来，截止到 xxxx 年 xx 月 xx 日已完成；第二、三批带量集采已报量药品企业配送正在进行中；第四批带量集采已报计划；耗材方面县二级医疗机构进行了晶体集采和冠状动脉支架集采。
二是将《x 市公立医疗机构现行医疗服务价格目录（xxxx）》于 xxxx年 xx 月 x 日在全县二级医疗机构与基层医疗机构全面执行。三是按照省医保局关于对我省现行部分医疗服务价格项目的修订内容，我县进一步明确医疗服务收费项目内容，于 xxxx 年 x 月 x 日正式执行。
1、全面落实健康扶贫政策。xxxx 年全县贫困人口 xxxxx 人，参保率xxx%，政策资助率 xxx%，县内住院总费用报销比 xx.xx%。健康扶贫“一
站式”结算正常运行，全县贫困人口住院 xxxxx 人次，发生医疗总费用xxxxx.x 万元，统筹基金支付 xxxx.xx 万元， “一站式”支付资金保障到位。
（三）基金监管工作力度不减，标准不降、劲头不松。???? 1、始终把医保基金监管当作首要政治任务。积极探索，大胆创新，对县内定点医疗机构加大总额控费、县外定点医疗机构按次均费用控制。严格把握尺度，做好了医保资金合理支出，维护参保人员的合法权益。制定出台了《xx 县基本医疗保险协议定点医药机构考核办法》《xx 县医疗保障局关于欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励办法》等系列文件，不断加大医保基金使用监管力度。全年开展一次县内定点医疗机构的自查自纠，两次专项检查，检查定点医药机构 xxx 家，抽查住院病历 xxxx 份，查出xx家定点医药机构医疗服务违规问题线索，追回违规资金 xxxx.xx万元，暂停协议 x 家，约谈 xx 家，罚款 xxxxxx.xx 元，使欺诈骗保行为得到有效遏制。
2、加强医疗保障基金监管，强化定点医药机构和参保对象法制意识。营造全社会关注、参与支持医疗保障基金监管工作的良好氛围。推动医保基金监管宣传、飞行检查常态化、长效化。x 月份开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，通过发放医保宣传资料 xxxx 余份、在人群密集场所位置通过宣传栏、张贴宣传海报标语 xxx 份，悬挂横幅 x 副，
发放宣传纸页 xxxx 份，宣传医保基金监管的相关政策，提高社会公众知晓率。按照省、市医疗保障局文件精神要求，x 月组织我县定点医疗机构开展自查自纠，xx 家定点医疗机构共计退回违规资金 xxxxxx.xx 元。xxxx年 x 月在全县范围内开展医 x 点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，特制定《xx 县医疗保障局规范使用医保基金行为专项治理工作稽查工作方案》。xx 月与县卫健局联合开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作。
3、推进“互联网+医保”的监管模式。加快推动医疗保险移动稽核系统上线运行，实现医疗基金监管由事后监管向事前、事中和事后全过程监管转变。
（四）围绕县委、政府部署，狠抓落实，创新方法。
1、集中精力抓好医保扶贫工作。全年累计核查医保扶贫问题信息 xxxx多条，做到问题全部清零；全年完成近 xxxxx 多人次参保资助，做到了应保尽保、应助尽助；完成 xxxxx 多人次住院结算，做到了待遇保障零差错。
2、全力以赴做好新冠肺炎防疫抗疫。及时落实上级部署，将相关药物纳入医保目录；为县人民医院预支经费 xxxx 万元；为 xx 家企业职工减征医保参保费 xxx 万元。
3、创新办法，为群众创造便利。建立了特困人群参保资助机制，使
困难人员及时享受政策帮助；建立异地非定点医院住院结算专设窗口，使报销时间由原来的 xx 天缩短到 xx 天；将医疗求助纳入一站式结算，免除群众为医疗救助申报往返跑路；建立中医住院日间病房管理，使群众中医门诊治疗可以报销，进一步解决群众住院难问题；推进村卫室、社区卫生室医保直接结算，使群众在村里、社区看病购药直接享受报销；尝试性开通社会诊所门诊服务，解决进城务工、求学、定居人员门诊看病购药问题；建立欺诈骗取医保基金行为举报机制。
二、存在问题 1.基金支付风险压力增大。从城乡居民医保的趋势上看，住院人次不断增加、人均次费用报销不断上涨、大病报销种类不断扩展、患病群众的要求不断升高，特别是贫困户政策性支出压力超大等等，使医保基金支付压力显现。
2.医疗费用增长过快。由于人口老龄化以及群众慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品的使用，医疗保障待遇政策逐步提高，导致住院率上升，极大地刺激了医疗需求的增长，导致医疗费用不断增长。
3 欺诈骗保行为不同程度存在。医疗机构监管难，虽然我们加大了医保基金监管力度，采取了一系列打击欺诈骗保专项行动，但医疗机构不合理治疗、不合理用药、过度医疗、过度检查、小病大治等违规行为屡禁不
止，在一些医院依然不同程度地存在。
4.基金监管力量严重不足。医疗保障工作点多面广，面对服务人群队伍庞大，监管任务非常繁重，监管力量非常薄弱，难以实现对违纪违规医疗服务行为进行全方位监管。
5.医疗保障队伍建设与服务能力及条件有待改善。城乡居民医保几度整合，医保事业不断改革发展，再加上医疗服务本身的专业性和复杂性，没有过硬的专业知识无法进行审核和有效监管。县医疗保障局办公设施条件差，工作人员办公挤，群众来了无处坐。
三、下一阶段的工作计划 坚持以___新时代中国特色社会主义思想为指导，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，进一步完善制度、深化改革、夯实基础，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。xxxx 年，医保工作将着力围绕“待遇、服务、改革、安全” 做实做好做优，重点抓好以下几个方面的工作。
1、深化改革、积极探索，完善医保支付体系。一是深化医疗服务价格改革。二是深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种收付费为主的多元复合式支付方式。三是推广“医保电子凭证”，实现医保就医购药省内“一证通行”。四是规范医保基金支付，确保医保基金运行安
全，推进医保支付方式改革，严格基金拨付程序，加强病历材料审核。五是贫困、重残、低保人员等纳入“一站式”住院结算。
2、进一步加强基金监管，确保基金平稳安全运行。深入持续地开展打击欺诈骗保专项行动，积极采取定期或不定期监督检查的方式，严厉打击欺诈骗保，保持惩治高压态势。建立协议定点医药机构管理新机制，取消行政审批、实行备案登记，坚持“严进易出”，促进医保协议定点医药机构的服务水平和服务质量提升。
3、进一步加强精准施策，扎实做好医保精准扶贫。按照贫困户患了病有地方看病、看得起病，得了大病住院治疗后，基本生活还过得去的医保扶贫要求，坚决做到“应保尽保”“应报尽报”“应知尽知”“应改尽改”，真正让农村建档立卡贫困户全部实现医疗有保障，全面落实好县委、县政府的工作部署，圆满完成脱贫攻坚任务。
4、进一步加强招采管理，积极推进药品耗材采购改革。坚决执行省、市局有关做好医药招采制度改革的要求，不断完善药品和医用耗材招标采购、配送及结算管理工作。
5、进一步加强预算管理，继续深化支付方式改革。逐步改进医疗费用结算办法，实行医保总额付费，合理引导双向转诊。逐步建立“合理结余留用、合理超支分担”的激励约束机制、风险分担机制、质量评价机制，
激发协议医疗机构主动控制成本的内生动力，控制医疗费用的不合理增长。
6、进一步加强能力建设 ，切实提升医保服务水平。加强系统建设，推进信息系统标准统一。建立现代科技型的管理方式，实现医疗保险稽查的科学化、规范化和管理化，优化异地就医备案及报销流程，平稳有序做好医保费征管职能划转工作。
7、进一步加强队伍建设，全面树立医保新形象。加强党的领导，抓好党风廉政建设和反腐败工作，全面推进“建新医保、树新形象”系列活动，建立健全内部管理制度和岗位风险防控点台账管理制度，形成连带责任机制，加强责任落实和队伍的管理。
8、进一步增强被监督意识，努力提高依法行政水平。将全县医疗保障工作置于社会各界监督之下，置于人民群众的监督之下，置于法律、法纪监督之下，进一步提高依法行政的能力和水平。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
医疗保障局工作总结及明年工作计划
xxxx 年以来，在县委县政府的正确指导下，我局坚持以___新时代中国特色社会主义思想及十九大、十九届二中、三中、四中、__精神为指导，全面落实党中央省市县关于医疗保障工作决策部署，始终坚持以人民为中心的发展思想，积极履行管理职能，不断改进工作方式，提高管理水平，确保基金安全运行，各项工作取得明显成效，现将主要工作开展及完成情况汇报如下：
一、主要工作及取得的成效 （一）做好预算管理，全面落实居民报销政策，继续提高城乡居民基本医疗保障水平。
一是做好征缴工作。xxxx 年城乡居民医保参保工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费和银行缴费相互结合等多元化的形式，极大方便参保居民，截至 xx 月份共完成参保缴费 xxxxxx 人（其中城乡居民 xxxxxx 人，城镇职工 xxxxx人，城乡居民参保率为 xx.xx%），征收基金 xxxxx 万元，其中城乡居民医疗保险费共征收 xxxxx 万元（含各级财政配套资金），职工医疗保险费共征收 xxxx 万元；二是做好报销支付工作，截止 xx 月份基本医疗报销 xxxxx 万元，其中城乡居民医疗保险基金合计支出 xxxxx 万元，职工医疗保险基金合计支出 xxxx 万元；三是继续推进县域内定点医疗机构异地就医结算工作。目前全县现有跨省异地定点医疗机构 x 家，全县异地就医备案备案 xxxx 人次，结算金额 xxxx.xx 万元，越来越多的参保人员享受到了跨省直接结算带来的便利；四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机
制，已完成“两病”门诊办理 xxxxx 人次，其中办理高血压慢性病 xxxxx 人次共计报销 xxx.xx 万元，糖尿病慢性病 xxxxx 人次共计报销 xxx.xx 万元，保障了“两病”人员药物品种齐全及用药需求；五是做好门诊慢性病和特药审批工作，截止 xx 月底，门诊慢性病审批 xxx 例次，特药报销 xxxx 人次共计 xxx.xx 万元；六是落实专项救治工作，截止xx 月底已为 xxx 人办理了免费及专项救治，报销 xxxxx 人次共计 xxx.xx万元。
（二）坚决打赢医保脱贫攻坚战。一是建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，截止 xxxx 年 xx 月，我县建档立卡贫困人员共有 xxxxx 人，县财政已按人均 xxx 元/人/年为其购买了城乡居民基本医疗保险、人均 xxx 元/人/年为其购买大病保险及商业补充保险，确保了贫困人口应保尽保；二是做好建档立卡贫困人员住院医疗费用“一站式”结算补偿工作，截至目前，我县建档立卡贫困患者住院 xxxx 人次，医疗总费用 xxxx.xx 万元，总报销费用 xxxx.xx 万元，总报销比例为 xx.xx%（其中五保户 xxx 人）；三是确保贫困人口办理慢性病待遇，为其开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算及帮扶干部走访反馈信息，现有城乡居民门诊特殊慢性病 xxxx 人共 xxxx 个病种享受了 xxx.xx 万元的门诊特殊慢性病报销待遇；四是落实各项救助制度，保障救助对象利益，有效发挥了医疗救助的保障作用；五是加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策宣传单页xxxxx份，安排专人逐一送到贫困户手中，确保政策覆盖率达到xxx%。
（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使用效率进一步提高。
一是疫情期间开展全县定点医药机构药品价格监督检查。通过实地查看、检查比对等方式对 xx 县县域内的 xx 家定点医疗机构和 xx 家定点零售药店开展医保基金监管和药品价格监测，坚决禁止医药机构哄抬药品价格、恶意涨价、诱导消费等违规行为。
二是开展打击欺诈骗保集中宣传活动。截至目前，“打击欺诈骗保 维护基金安全”动漫宣传片在 xxx 个播放点进行了播放，宣传折页分发 xxxx 余份，举报有奖“广告”张贴 xxx 份，宣传标语 xxx 条，政策宣讲 xxx 余场。
三是开展日常稽核与自查自纠相结合的基金监管工作。充分发挥了县级医保部门基金监管作用，落实基层监管责任，切实保障基金安全，不断提升人民群众获得感。我局目前于 xx 月至 xx 月分别对县医院、县中医院、上埠卫生院外请专家手术的患者病历开展专项核查。并于 xx 月份，开展“xxxx 年“‘秋季攻坚’交叉检查”。截至目前，共查处 x 家三级公立医院，x 家二级公立医院，一家民营医院，x 家乡镇卫生院，x 家定点零售药店，xx 家开通门诊统筹的定点村卫生所。对定点医药机构追回医保基金 xxx.xx 万元，处以罚款 xxx.xx 万元。
四是做好医保基金监管“互联网+监管”系统平台信息录入工作。
（四）疫情防控扛责任，战疫显担当。
一是聚焦部门职责。疫情防控和医疗保障双管齐下，前线战斗和后方服务齐手并进，积极启动应急政策，及时向定点救治医疗机构预拨资金 xxx 万，落实“救治为先”，优化服务方式，实行“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”，实现了疫情期间关门不歇业、服务有保障。
二是助力企业复工复产，实行缴费减半征收政策。自 xxxx 年 x 月起，对企业职工医保单位缴费部分实行为期 x 个月的减半征收政策，对因受疫情影响生产经营出现困难的企业，经申请、认定可缓缴职工医保费，全力支持企业复工复产。截至目前，全县共有 xxx 家企业享受减征政策，累计为企业减负 xxx 万元。
（五）做好医保基金控费工作，确保医保基金合理支出。
出台了《xxxx 年度 xx 县基本医疗保险支付方式改革实施方案》。按照国家关于医疗、医保、医药“三医联动”的要求，坚持“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的原则，强化医保基金收支预决算管理，全面改革医保基金支付方式，在以医保基金总额控制的基础上，实施住院统筹基金按病种付费、按总额预付制和按临床路径付费等相结合的复合式医保支付方式改革。建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。有效推动分级诊疗制度，确保尽快实现“小病不出村、常见病不出乡、急危重症和部分疑难症不出县”的医改目标。
（六）做好用人单位城镇职工基本医疗保险参保登记的稽查工作。
针对 xx 县人民监察院对我局下发的检察建议书（芦检行公[xxxx]xxxxxxxxxxx号），我局对全县参保企业进行大检查。通过调取 x 市监业务经办系统、x 税务业务经办系统、x 社会保险业务经办系统、x 省医疗保险管理信息系统数据，核实已参保缴费的企业为 xxx 家，而对 xx 县内参加了社保而未缴纳医疗保险和生育保险的企业、工商户共计 xxx 家进了数据比对和筛选，发现只有 xxx 家留了有效地址和联系方式，我局对这 xxx 企业均通过邮政快递下达了稽核通知书。截止至 x 月底，共收到回复
xxx 份，已有 xx 余家企业于医保窗口咨询企业参保情况，有 x 家企业已于本月成功开户，并于下月开始，正常为职工缴纳基本医疗保险和生育保险。二是根据 xx 县人民检察院印发的《关于社保医保监察建议督促落实意见函》，我局重新调取了 x 市监业务经办系统与 x 省医疗保险管理信息系统数据，于 xx 月份新增邮寄稽核通知书xxxx 份，截止至今，收到书面回复 xxx 份，邮政快递退回 xxx 份（其中有 xx 份虽退回但收到企业书面回复）。
特色亮点工作 （一）进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系。
制定了 xx 县城乡居民意外伤害医疗保险实施方案，现已按照实施方案执行，具体业务已与保险公司签订合同移交至保险公司审核把关。人保财险 xx 支公司于 xxxx年 x 月承保 xx 县居民意外保险，全县参保人数 xxxxxx 人，保费 xxxx.xx 万元。截止 xx 月 xx 日累计巡查调查 xxxx 人次，其中电话调查 xxxx 件，入院调查 xxx 件，入户调查xxx件。拒赔减损案件xxx件，拒赔减损金额xxx.xx万元，拒赔减损率xx.xx%。
（二）以“八个着力”为抓手推进村级卫生室门诊统筹全覆盖，力争实现县域内门诊统筹定点村卫生室监管信息系统全覆盖。
为加大欺诈骗保打击力度，重点加大村卫生所监管力度，率先在全省试点县域内实现所有门诊统筹定点村卫生室监管信息系统全覆盖。我局已向县财政争取到 xx万元资金用于村卫生室监管系统上线，并已与移动公司签约合作。力争 xxxx 年 x 月底开始开通，年内把全省第一家村卫生室监管系统做成 xx 特色。
（三）提升县域内医疗服务水平和县域内就诊率，减轻医保基金负担，缓解人
民群众看病难、看病贵的问题 实现了“总额控费下的部分单病种定额结算”的基金管理模式，在县人民政府的批准下大力实施“xxxx”工程，从医保基金拿出 xxxx 万指标用于开展县域内外科手术试点工作，县财政拿出 xxx 万元用于一二级医院外请专家费用，xxxx 万元疫情防控专项资金用于提升基层医疗机构诊断能力，一方面，实现了县域服务能力、县域内就诊率。群众满意度“三个明显提升”。今年以来邀请省级专家开展手术 xx 台，市级专家开展手术 xxx 台，县级专家下乡镇 xx 台，x 至 xx 月，县域内就诊率由 xx%上升至 xx%，患者满意度提高到 xx.x%。另一方面。实现了群众看病负担、医保基金负担“两个明显减轻”就近就医为患者康复带来了方便，减少了交通、食宿等费用和时间成本，也避免了“上级医院收费标准高和报销比例低”带来的就医负担和医保基金负担，节约群众就医费用 xxx 余万，节约医保基金 xxx 余万。
三、存在的问题 （一）基金运行压力明显增大。受新冠肺炎疫情影响，为支持企业复工复产，我们已对企业缴纳的职工医保单位缴费部分实行减半征收和延期较为政策。同时，因医保政策的调整，报销比例提高、药品目录扩大、特药更新纳入、健康扶贫政策刺激等都加大了医保基金支出压力，及医疗机构费用增长过快，人们日渐增长的医保期望值，小病大治，过渡医疗现象的存在。
（二）医保信息化亟待提速。医保信息系统建设在不完善，没有打通最后一公里实时监控，目前受制于信息化水平较低，无论网上经办服务、日常数据维护，还是数据统计分析与开发利用，都难以满足现实需要。
四、工作打算 （一）持续做好疫情防控工作。当前，抓好疫情防控医疗保障工作仍是现阶段头等要事，继续在县委县政府的领导下、密切跟踪防控工作进展，紧盯医保基金预付、使用、结算，用心做好医保经办服务，加强救治药品价格监测，执行好重点人群核酸检测、全民接种新冠疫苗工作的医保支出政策，积极履行医保职责，确保疫情防控医疗保障政策落地落实落细。
（二）持续守好医保扶贫取得是成果。贯彻落实好乡村振兴中贫困户的帮扶政策，一要协同相关部门做好贫困人口资助参保工作，加紧医保信息系统身份标志，确保贫困人口基本医保全覆盖；二要精准施策、精准发力。继续为农村贫困人口、城镇脱贫解困人员做好医保扶贫政策的保障；三要精准帮扶，精细管理。加快研究建立医保扶贫长效机制。
（三）坚决打好打击欺诈骗保持久战。一要开展专项治理。开展以定点医药机构、医保经办机构自查自纠为重点的专项治理工作，组织定点医药机构主动梳理医保违法违规问题，达到定点医药机构主动退还违规医保基金的效果；二要探索完善检查常态化、制度化工作体系。全力配合各级部门打击欺诈骗保检查；三要进一步加大宣传力度。开展多种形式的宣传活动，公开曝光骗保典型案例，完善和落实举报奖励工作机制。
（四）持续深化医保改革攻坚 1、积极探索医保总额预算、结余留用、合理超支分担的管理模式，推进实施按病种分级诊疗制度，积极探索安全可控情况下外科手术医保付费，门诊按人头付费
的多元复合型支付方式，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，提高医保基金使用效率。
2、持续贯彻落实药品耗材机制招采制度改革。按照国家、省、市统一部署持续落实好集中采购药品在我县的实施，进一步降低群众药费负担。
3、按省市统一部署做好医保基金市级统收统支改革工作。
4、继续探索抓好村卫生室监管系统建设工作。
5、进一步推进 xx 县城乡居民意外伤害医疗保险工作，完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系。
（五）进一步优化服务，做好做实便民服务工作 1、提升为民服务水平，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”。进一步完善异地就医直接结算政策，全面推进“两类人员”异地就医备案全覆盖。
2、大力加强干部职工队伍教育管理，促进业务又好又快发展，打造一支爱国、敬业、廉洁、高效的医保队伍。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
医疗保障局工作总结及工作计划
2019 年，是医保局成立的第一个年头，区医保局在各级领导的正确指引下，全面贯彻党的十九届四中全会和省委九届九次全会精神，紧紧围绕“服务创一流，工作争先进”的目标，开拓创新、锐意进取、主动作为，始终把政治建设摆在首位，圆满完成各项工作任务，取得了明显成效。
2019 年工作总结
一、始终把政治建设摆在首位
（一）持续加强理论武装。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为重大政治任务，局理论学习中心组带头认真落实学习制度，科学制定学习计划，细化学习内容，切实提高了全体人员的学习自觉性、主动性和针对性，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，不折不扣地贯彻落实中央和省市区委的重大决策部署。
（二）不断加强党支部建设。根据机构改革后的实际情况，按照《中国共产党和国家机关基层组织工作条例》等有关规定，建立了局机关党支部，并选举产生了新一届机关支部委员会书记、委员，进一步健全党组织机构，强化党支部功能，全面提升党支部组织力，有效发挥战斗堡垒和一线指挥部作用。
（三）全面加强党风廉政建设。认真落实全面从严治党主体责任，始终把抓好党风廉政建设和反腐败工作摆在各项工作的突出位置来抓，定期召开局务会，专题研究全面从严治党工作，及时传达学习中
央和省市区委有关文件精神，研究贯彻落实意见。
（四）扎实开展“不忘初心，牢记使命”主题教育活动。通过召开动员部署会、集中学习习近平新时代中国特色社会主义思想的理论知识、走进红色教育场所深入爱国教育基地等形式，引领医保局广大党员干部积极参与主题教育，达到理论学习有收获、思想政治受洗礼、干事创业敢担当、为民服务解难题、清正廉洁作表率的目标。
二、职工、居民基本医疗保险工作
（一）参保情况。截止 11 月 22 日，职工参保总人数由 2018 年底47929 人增至 51150 人；2019 年度城乡居民参保人数为 347539 人，其中新增新生儿参保登记 1773 人。
（二）医疗审核报销情况。2019 年度审核录入门诊、住院医疗费报销 3317 人次；收取危重急诊抢救病种认定及报销认定 101 人；办理异地安置和异地长期居住异地就医备案 373 人；异地转诊就医备案157 人；认定长期慢性病 2375 人次；靶向药品认定备案 149 人次；591 名参保女职工享受生育保险，共计拨付金额 1386.79 万元；502位离残人员实际报销药费 517.7 万元。
三、稳步探索推进长期护理险试点工作
作为长期护理险试点，将长期探索推进长期护理险建设，现阶段《医疗保障局关于印发长期护理险制度配套文件的通知》（石医保字〔2019〕49 号）正式实施，2019 年长期护理险试点居家亲情护理工作全面启动，建立了区医保局长护险资格评定委员会、长护险评定专家库，增设长期护理险申报窗口，截止目前共收到长护险申请 150 份，
入户评定 48 人。
四、扶贫、医疗救助工作
根据省市区扶贫工作部署，区医保局先后开展医保扶贫领域“通堵点、疏痛点、消盲点”攻坚排查回头看等多元行动，通过一系列排查及专项整治，巩固了医保扶贫工作成果，并在 10 月底组织的脱贫攻坚成效考核中取得了较好成绩。截止 2019 年 11 月全区建档立卡贫困人口 326 人，全部由区政府筹资参加城乡居民基本医疗保险，实现率100%。提高建档立卡贫困人口门诊及住院费用报销水平，截止 11 月15 日，享受待遇报销 6575 人次，报销金额 34.3 万元。2019 年 1-3季度对全区对低保人员、特困供养人员及因病致贫家庭重病患者的门诊及住院费用进行医疗救助审核报销共计 533 人次，报销金额 115.9万元，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，充分发挥了医疗救助作用。
农村建档立卡贫困人口区域内协议医疗机构医疗救助“三重保障”（城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助）实行“一站式”报销服务，城乡居民门诊特殊病实现“零门槛”报销，减轻患者就医负担，并极大方便了患者看病就医。2019 年 3 月 1 前未发生特殊病医疗费的，直接按照零起付标准报销医疗费。
五、监督管理工作
（一）积极开展打击欺诈骗保专项行动。区医保局积极响应医保局“打击欺诈骗保专项治理”行动，成立了专项工作小组，建立了行动机制，在 4 月 19 日、5 月 23 日、7 月 31 日三次召开关于全区打击欺
诈骗保工作会议，通过“百日攻坚”专项行动与栾城区交叉检查对我区域内 153 家定点医药机构行了全覆盖检查。检查结果共暂停医疗机构3 家、零售药店 2 家、解除协议门诊医疗机构 4 家、药店 1 家，扣除违约费用 93.53 万元。
（二）“两定点”工作。2019 年对全区医药机构“两定点”协议重新签订，重新签订定点医药机构共计 153 家，其中直接签订协议 93 家，先整改后签署协议 42 家，先签署协议后进行整改 18 家，包含新增定点的医药机构 29 家（药店 20 家，医疗机构 9 家）。
（三）推进智能监控系统，提升监管实效。目前，全区民营医疗机构已全部启用网络动态库。截止到 11 月 22 日智能审核系统审核住院违规数据 27157 条，医疗机构申诉通过还款金额 33413.16 元，扣除违约金额 11731.11 元，门诊违规规则 17292 条，扣除违规金额23795.2 元，抽取可疑病历 308 份待审核。通过智能审核系统审核，监管审核效果有了显著提高。
（四）药品招采工作。采集了院药采平台 25 种药品域内公立医使用情况（规格、数量）2018 年全年及 2019 年 60%用量数据，并录入平台。2019 年 7 月 1 日起 25 种药品实行“4+7”集中采购，全区共有17 家公立医疗机构按照报量-协议签订-集中采购流程参与集中采购。目前，区药品集中采购平台各数据正常，平台运行平稳，采购平台扩面后药品集中采购增加 4 家民营医疗机构。
六、其他民生热点工作
依托区委区政府“三深化、三提升”机关“效能革命”专项活动，医
保业务大厅服务窗口根据不同服务对象的特点，施行“5+1”窗口服务延时错时制度，对部分与群众生活相关密切、需要请假办理的业务，医保公共服务窗口采取每周六个工作日的方式，最大限度最大限度方便群众，真正做到想群众之所想，急群众之所急，切实为群众解难题，服好务，为医疗保障事业发展奠定了良好基础。
为民服务办实事，全年政府网站留言、12345 市长热线皆及时交办处理，为更充分分担市局业务职能，医保业务大厅增设自助查询机设备，打印职工医保缴费凭证将在业务大厅自助完成，无需转至市医保进行办理。
11 月 4 日起在已开通异地就医直接结算的异地医疗机构就医，可在省医保局公众号平台进行网上自助备案；新生儿参保缴费联合人社、税务共同入驻行政审批局业务大厅进行办理，新生儿参保缴费只进一门；医保基金拨付下放至区，报销结算由原来的每月一次提高到每月三次，医保基金坚持信息化管理，窗口经办，后台监督相互配合，构建完整医保基金拨付体系，按照一岗双责、权责一致、科学高效的原则，明确每个环节责任分工。
为进一步减轻城乡居民就医负担，将恶性肿瘤、白血病、慢性肾功能衰竭、抗排异治疗的器官移植、血友病、再生障碍性贫血、重症精神病 7 种门诊特殊病认定与报销结算，直接下放到定点医疗机构。
全面梳理规范事项清单，优化政务服务事项办事流程，依据法律法规，结合实际情况，通过优化流程、简化环节，确保每个事项办理流程逐步优化，男职工配偶报销生育医疗费及大学生非毕业原因结束
参保两项业务办理取消提供证明材料改为书面承诺，同时制定“最多跑一次”事项清单，实施动态调整，及时按照法律法规的内容和上级要求进行调整，确保工作正常进行。
根据“无缝对接全市统一的政务服务平台建设和应用”的要求，重点围绕窗口政务服务事项进行梳理，为全区“互联网+政务服务”平台提供数据资源。按照区委区政府的安排，加快推进“不见面审批”改革工作的不断深入，积极营造企业和群众满意的政务服务环境。与医保签订 CA 协议的机关、企事业单位，在办理本单位人员增减业务及打印医疗保险基金申报表业务已实现网上办理。
建立健全了“业务窗口评价”制度。按照要求，探索建立医疗保障服务“业务窗口评价”制度，强化评价结果运用。组织开展医疗保障系统行风满意度评估，做到工作目标向群众公开，办事流程向群众承诺，工作绩效由群众评价。建立健全服务质量监督机制，开展社会满意度评价。适时开展行风建设情况明自查工作，及时发现行风建设存在的问题。
自 2019 年 6 月部分退役士兵医疗保险接续工作开展以来，我局严格按照《关于解决部分退役士兵社会保险问题的实施方案》文件要求，积极开展接续复核补缴工作，经过指导，完成了 652 人信息复核，办理退休缴费 1 人，理清职责，解决 30 多名到省市信访退役士兵解释工作，得到了退役士兵的理解和认可，该项工作进展顺利，得到了区委区政府及市医保局的充分肯定。
在此非常感谢区委区政府对医保工作的大力支持和帮助，机构改
革工作中领导决策部署科学有序，为医保局划分新办公场地，使医保工作能快速步入正轨，起到了至关重要的作用，多区县将我区医保局作为标杆，来我单位交流借鉴经验，6 月 27 日省医保局党组书记、局长赵新囍同志带领相关人员到我区医保局进行实地调研，就药采、基金安全、如何方便参保人员就医、确保网采平台的正常运行工作提出了指导性意见。
2020 年工作谋划
一、加强政治建设，继续深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育活动及为民服务解难题活动。
二、大力发展社会化护理服务，稳步推进长期护理险试点工作，将这件民生工程稳妥推进。
三、根据我区实际继续探索恶性肿瘤、白血病、慢性肾功能衰竭、抗排异治疗的器官移植、血友病、再生障碍性贫血、重症精神病 7 种门诊特殊病“零门槛”报销有效机制，并向上级提出合理可行建议意见。
四、深入推进全民参保计划，推动实现法定人群全面覆盖。
五、完善医养结合政策体系，做强做优养老市场。推动符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点范围。
六、探索推进市场化养老，完善长期护理险工作建设，完善城乡居民医保政策和医疗卫生体系。
七、加强网络平台建设，调整完善医保信息系统中有关门诊特殊病报销标准，做好农村建档立卡贫困人口区域内协议医疗机构医疗救助保障（城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助）和“一
站式”结算。
八、加强基金管理，持续开展打击欺诈骗保专项行动，守住人民群众的救命钱，致力推进形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。
2020 年，区医保局将继续努力践行习近平总书记系列讲话及党的十九大、十九届四中全会精神精神，以“记录一生，保障一生，服务一生”为原则，推进我区医疗保障事业稳步发展。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
医疗保障局工作总结和工作计划 xxxx 年全市医保系统坚持党建引领，根据 保基本、可持续、解民忧、推改革 的总要求，整合医保制度、聚合管理力气、统筹基金支付，加快建立笼罩全民、城乡统筹、权责清楚、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，服务大局、大胆创新，把制度优势转化为治理效能，机构改革红利初步显现，人民在医疗保障方面的获得感和幸福感显著增加。
一、工作成效及亮点
（一）医疗救助显现机构改革红利
一是医保、医疗救助政策无缝连接，资金统筹使用，显现机构改革红利。改革后，实现了医疗救助市级统筹（之前是县级统筹）、二次医疗救助，将起付标准、自费项目纳入二次救助范围，贫穷群众医疗保障水平进一步提高，实现了部分特别人员医疗费用豁免，特困人员实际报销比例达到 xxx%，低保对象和建档立卡人员实际报销比例达到 xx%以上。xxxx 年 x-xx 月，我市建档立卡贫穷人员 xx.x 万人，已 xxx%落实政府全额资助参与 xxxx 年城乡居民医保，享受门诊、大病医保倾斜待遇及医疗救助待遇 xx.xx 万人次，报销医疗费用 x.xx亿元（含医疗保险及医疗救助）。截至 xxxx 年 xx 月，我市医疗救助对象共 xx.xx 万人，医疗救助总金额 x.xx 亿元。
二是针对特别人群出台救助政策。除已明确城乡居民医疗保险个人缴费由医疗救助基金赋予全额救助的医疗救助对象外，其他特别困
难人员（包括：Ⅰ至Ⅲ级重度残疾人员、军烈属、逆境儿童、纯二女结扎户、未参保的无名氏和强制医疗精神病患者、麻风病患者、符合条件的尘肺病患者等）城乡居民医疗保险个人缴费部分调节为 由市级统筹医疗救助基金赋予 xxx%救助 。符合条件的尘肺病患者纳入基本医疗、大病保险、医疗救助保障范围，医疗救助标准根据特困供养人员标准执行。
（二）大胆创新，精准施策，疫情防控中呈现医保承担
1.在全省启动一级应急响应前一天（x 月 xx 日）就预拨 xxxx 万到定点救治医院，为我市在全省领先病例清零提供资金保障。
2.不折不扣落实上级政策：一是做到 两个确保 、 五个所有 。新冠肺炎医疗费用按 五个所有 要求纳入医保基金支付范围，参保人、医疗机构 零负担 ，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。快速制定核酸检测价格标准，并将检测费用纳入医保支付。截止至 xx 月，根据国家和省的结算进度，已结算新冠确诊 xx 人次（xx 人）费用 xx.xx 万元，已结算核酸检查费用xx.xx 万人次，xxxx.x 万元。后续费用结算工作将每月常态化开展。二是降低职工医保费率。xxxx 年 x 月起至 xxxx 年 x 月，我市城镇职工基本医疗保险单位缴费比例分阶段从 x.x%下降至 x%、x.xx%、x%，预计将为企业减负 x.xx 亿元。疫情减半征收期间，对已按时足额缴费的企业缴纳部分退回企业，共退费 xxxx.xx 万元，涉及企业 xxxxx家/次。
3.在我市启动一级应急响应第 x 天成立 若有战、我先上 志愿者
突击队。
4.准时出台我市医保政策助力疫情防控：一是将 xx 家指定发热门诊月度预付额提高到 xxx%。二是开放一般门诊选点。三是发热患者到非选点的一般门诊就诊可享受门诊报销。
5.xxxx 年度居民医保缴费延至其疫情结束后三个月内。
（三）药品集团选购效果显著，全国首创 两个机制 ，形成 x模式
在全国领先建立医疗机构引入担保银行、配送企业提交保证金（保函）两个药品集团选购工作机制，各银行已为 xxxx 家医疗机构药品选购单位提供了约 xx.x 亿人民币的担保额度，选购药品后如医疗机构浮现未按时结算药款的状况时，自动触发担保银行代医疗机构支付药款机制，配送企业浮现不履约则按协议扣罚相应额度保证金。解决偏远山区基层药价高、配送难问题，创新性构建选购融资担保一体化体系，增强了市场流淌性，减轻了医疗机构付款压力及配送企业回款压力；做到保供给，特殊是基层医疗机构药品供给有保障并能准时供给；商业责任和义务担当的配匹机制营造了稳定公正透亮营商环境；实现了药品降价。改革后，全市药价平均降幅 xx.xx%，全市年选购额约 xx 亿元，今年可节约资金约 x 亿元。
（四）守正不渝、创新不止，破解医保领域城乡二元结构
一是门诊一站式实时结算笼罩到村。xxxx 年 x 月， x 市一般门诊村居卫生站实时上传结算 APP 正式上线，全市包括基层卫生站在内的 xxxx 家门诊实现门诊 一站式 实时结算，APP 可人脸识别参保
人身份，并实时上传就诊明细结算，全程高效快捷结算，精准实时监管，从源头上解决因手工结算产生的假处方、虚构、伪造就诊资料骗取医保基金等问题，转变了以前先垫付资金，凭票到乡镇卫生院报销的情况。
二是 xxx 个村居实现 xx 项医（社）保业务家门口办理。为了最大限度便利群众办理医（社）保业务，我局先后在 xx 区、xx 村、xx村、xx 镇共 xxx 个村居建设医疗保障 小一门 基层政务服务平台，把本来在社保大厅及乡镇（街办）才干办理的 xx 项高频医（社）保业务下放到村级办理。
（五）完成了职工医保和生育保险合并实施。xxxx 年 x 月起，实现参保同步记下，基金合并运行，征缴管理全都，监督管理统一，经办服务一体化，增加了基金共济实力，提高管理效能。
（六）双向融合，差异管理，医保监管治理实力现代化
医保监管从 管理 向 治理 改变，以大数据+智能监控破解监管对象多而执法人员少，社会期望高而传统监管实力低，骗保方式升级快而监管实力提升慢的难题。
一是大数据+智能监控助推服务和监管双向融合。依托医保智能监管系统，实时猎取全市医疗数据，全面筛查疑点信息，对医疗机构的诊疗行为和医疗费用开展事前提醒、事中预警、事后审核全流程一体化的智能监控。二是风险等级差异化管理提升监管实效性、针对性。依托监管大数据区别风险等级，采取普遍性的日查夜查与针对性的专项治理的差异化监管，先后开展精神病收治乱象、打击医疗机构欺诈
骗保专项整治、高值耗材和大型仪器设备使用、理疗行为乱象等专项治理行动，通过专项治理，有力震慑欺诈骗保行为。xxxx 年至今年xx 月止，经核实不纳入基本医疗保险待遇支付范围的共 xx 宗，涉及医疗总费用 xxx.xx 万元，处罚（含协议性惩处）和责令退回 xxx.xx万元。
（七）做好国家医疗保障 xx 项医保编码工作。已根据要求完成维护医疗系统单位、定点医疗机构、定点药店共 xxxx 家，xxxxx 人，基本完成维护工作。
（八）做好 xxxx 年住院医疗费用年终清算相关工作。职工医疗保险清算金额为 x.xx 亿万元，居民医疗保险清算金额为 x.xx 亿万。
（九）开展日间手术及医疗费用纳入医疗保障基金支付范围。确定我市首批开展的日间手术病种名目，后续将按照开展状况和结合实际举行适时调节，逐步扩大日间手术病种和术式范围。
（十）xx 两市医疗保障业务对接签约。签订《x 市和 x 市社会医疗保险参保等效凭证的互认合作协议》和《关于将 x 市其次人民医院x 市 xx 区洲心社区服务中央纳入 x 市医疗保障异地指定医疗机构的意向书》。
（十一）完成大病（补充）医疗保险服务项目招标。确定我市职工补充医疗保险由 xxx 有限公司承办，城乡居民医疗保险和城镇职工大病补充医疗保险由 xx 有限公司承办。
三、下一步重点工作
（一）坚持和加强党的全面领导，旗帜鲜亮讲政治。增加 四个
意识 、坚决 四个自信 、做到 两个维护 ，提高政治站位，始终在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上同以习近平同志为核心的党中心保持高度全都；把政治标准、政治要求贯彻到工作全过程和医保事业进展各方面；坚持党要管党、全面从严治党，围绕中央、建设队伍、服务群众，推进党建工作与医保业务工作深度融合、互相促进，增加党建工作实效。加强党的纪律建设，履行党风廉政建设主体责任，加强和改进作风，密切联系群众，严格落实中心八项规定精神。
（二）强化理论武装。继续加强习近平新时代中国特色社会主义思想的学习，推动 两学一做 学习教导常态化制度化，引导党员、干部坚决抱负信心宗旨，自觉加强党性锤炼。
（三）全力协作做好省级统筹工作。落实省局关于省级统筹的工作部署，在规定时点实施省级统筹，采取职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、医疗救助省级统筹，实现制度框架、参保缴费、待遇标准、基金管理、服务管理、信息系统 六统一 ，目前正在配套开展政策梳理及信息系统建设工作。
（四）做好国家医疗保障信息平台上线预备工作。目前，医疗保险业务经办使用省人社大集中系统。国家医保局在全国范围内统一建设了一套全新的医疗保障信息平台取代当前的系统。根据省医保局的统一部署，我市要在 xxxx 年按省的时光截点做好上线预备工作。已完成组织预备（已成立以邵军副市长为组长的领导小组等）、经办网络部署、医保政策收集等工作，正在开展两定机构网络部署、医保业务流程调节、系统适配、接口接入等工作，下一步将做好本地医保政
策适配、三大名目匹配、历史数据迁移、新旧平台切换及上线后的系统培训、本地运维和运营资金保障等工作。
（五）深入医疗保险结算支付方式和管理制度改革。贯彻落实《中共中心国务院关于深入医疗保障制度改革的看法》《x 市深入医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施计划》待市政府审批印发后，做好相应的落实工作，并完美医保监管、药品、医用耗材选购等配套措施。
（六）推动医疗保障基金监管制度体系改革。贯彻落实《国务院办公厅关于推动医疗保障基金监管制度体系改革的指导看法》，开展打击欺诈骗保专项行动，持续加大医保监管力度。开展医疗行为生物识别风控（人脸识别）、药品耗材（进、销、存）监控、才智医保服务平台（经办服务惬意度评价）等智能监控功能的拓展和病案系统建设、开发工作。
（七）扎实推动药品及医用耗材集团选购工作。
（八）进一步扩大医保 小一门 基层政务服务平台建设。为在全市剩余的 xxxx 个行政村中全面实现医保业务下放，我局已向广清帮扶办申请将医保 小一门 基层政务服务平台建设列入广清帮扶项目，所需资金合计约 xxxx 万元，目前正与广清帮扶指挥部交流。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
市区医疗保障局工作总结及工作计划 xxxx 年，xx 区医疗保障局在区委、区政府的脆弱领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届四中、五中全会精神和习近平总书记重要讲话精神，严格根据机构改革要求，紧抓改革重点，乐观开创 新医保、新形象、新作为 的良好局面。
一、xxxx 年工作开展状况
（一）坚持党建引领，夯实医保工作基础
一是保障人员力气。目前局机关班子成员 x 名，一正三副，共有干部职工 xx 人，人员编制 xx 名（在岗 xx 人），编外聘用协议制人员xx 名。内设 x 个科室：局机关办公室、待遇保障科、医药管理服务科、综合监管科。x 个二级机构：区医疗保障事务中央，设中央主任和副主任各一名，主任由党组成员兼任。二是坚持党建引领。坚定落实 坚持党对一切工作的领导 基本方略，于 xxxx 年 x 月召开党员大会，成立局机关党支部，凝结党员 xx 人，开展活动 xx 余次。不断压实主体责任，完美领导机制，加强领导班子建设，坚持 一岗双责 ，支援社区和企业开展疫情防控工作，全面落实医保扶贫政策，不断优化营商环境。三是完美内部制度。全面推动管理规范化，制定和完美党组、机关内部管理、学习制度，做到人手一册，坚持以制度办事、以制度管人，制定了《xx 区医疗保险经办机构内部控制制度》、《xxxx年医保经办管理服务工作要点》，严格推行一次性告诉制、落实服务
允诺制和限时办结制等切实可行的制度，进一步提升医保服务品质。四是推动各项事业。加强建议提案办理工作，今年我局办理建议 x 件，人大代表惬意率 xxx%。夯实网格力气，班子成员确定每月网格走访日，联点网格小区，准时化解基层冲突。全面理顺机构改革各项职能和市局下放 xx 项职能，组织人事落实到位，党风廉政加快推动、文明创建落实有力、宣扬思想和意识形态不断推动、综合治理防治有效、信访维稳保持稳定、财务管理规范有序、法制建设顺当推动、工会、团委、妇联等群团等工作稳步推动。
（二）落实基本政策，保障全民参保待遇
一是与税务、人社等部门举行多方联动，保障全民参保需求。目前我区已建成以职工医保和城乡居民医保为主体，生育保险、大病互助、大病保险、公务员医疗补助、离休人员医疗统筹为补充的全民医保制度。截至 xxxx 年底，全区职工医保、城乡居民医保和生育保险参保人数分离为 xx.xx 万人次、xx.xx 万人次、xx.xx 万人次，参保人数逐年增多，参保笼罩率稳定在 xx%以上。二是落实门诊统筹和 两病 待遇，解决小病慢病门诊需求。我区共有 xx 家街道社区卫生服务中央的 两病 门诊费用纳入医保报销范围，截至 xxxx 年底，高血压政策用药保障就诊患者 xxxx 人，支付金额 xx.xx 万元，糖尿病政策用药保障就诊患者 xxx 人，支付金额 xx.xx 万元，高血压一般门诊就诊患者 xxxx 人，支付金额 xx.xx 万元，糖尿病一般门诊就诊患者 xxx人，支付金额 xx.xx 万元。三是简化异地就医程序，解决异地就医需求。充分实现省内、市内、跨省异地就医费用医保直接结算，无需参
保人员垫付费用，群众就医便捷性和可及度大大提高。截至 xxxx 年底，异地联网就医直接结算总人数 xxxx 人，现场办理异地安置就医人数 xxx 人。异地就医、生育等费用审核 xxxx 笔，支出 xxx.x 万元；公费医疗支出 xxx.xx 万元。四是落实药品带量选购，减轻居民就医负担。落落实国家药品集中带量选购和使用等改革政策，对辖区内基层医疗机构举行专项督查。xxxx 年开展了三批次 xxx 种国家中选药品的集中选购，截至 xxxx 年底，辖区协议管理的 xx 家公立医疗机构按时超额完成第一批国家药品集中选购合同量的 xxx.xx%，其次批国家药品集中选购合同期从 xxxx 年 x 月至 xxxx 年 x 月，目前已完成合同的 xxx.xx%，第三批刚开头实施。大量医保名目药品通过集中带量选购，大幅度降低药品价格，提高了群众看病就医需求。
（三）打击欺诈骗保，维护医保基金平安
一是严守准入标准，规范机构经营行为。加强医保协议管理，建立健全协议医疗服务考核评价机制和动态的准入退出机制。xxxx 年有 xx 家医药机构签订了定点医疗机构服务协议，新增 x 家一级综合医院申请了新增一般住院协议。二是坚持协调联动，柔和打击欺诈骗保。在区纪委的全程监督下，联合中国人寿 x 分公司完成 xx 家住院协议医疗机构的现场监督检查。对辖区内 xx 家协议定点医疗机构下发了违背医保协议行为处理通知书，共追回违约违规费用 xx.xx 万元。对辖区内 xxx 家协议定点医药机构做到了 xxx%全笼罩检查，对于有违规行为的 xxx 家机构做到 xxx%处理。开展打击欺诈骗保自查自纠行动，xx 街道 xx 社区卫生服务中央等 x 家住院协议医疗机构主动退
款，总金额 x.xx 万元。三是开展专项宣扬，形成工作合力。开展打击欺诈骗保集中宣扬月活动，印制 x 万余份宣扬手册、医保政策问答手册、宣扬购物袋等资料，分发至全区 xx 个街道及医疗机构。进社区（村）xx 次，参加群众 xxxx 余人次；微信自媒体、微博宣扬共 xxx次，发送短信 xxxx 条。全区 xxx 家医药机构参加了宣扬活动，形成了打击欺诈骗保的强大震慑力。
（四）坚持精准施策，保障贫穷人口待遇
一是精准落实医保扶贫相关政策。全面实施全区贫穷人口参保xxx%资助的参保待遇、基本医疗报销比率提高 xx%、大病保险起付线降低 xx%、报销比率提高 x%、综合报销比例提高至 xx%的 一站式结算 待遇、门诊医疗救助项目增强至 xx 种的门诊救助待遇、边缘贫穷户参保补贴 xx%的参保待遇等政策，集中开展扶贫和医疗救助政策宣扬活动 x 次，发放宣扬资料 x 万余份，面对街道、社区培训 xxx 余人次，走访街道和定点医疗机构 xx 余次。自医保扶贫工作开展以来，共为 xxx 名建档立卡脱贫人口建立城乡医保关系，在 一站式信息化结算 的总人数为 xxxx 人次，结算医疗总费用为 xxxx.xx 万元，报销总金额为 xxxx.xx 万元。二是加大困难群体医疗救助力度。对符合医疗救助条件的但未申请救助的困难群体举行摸底建档，减轻贫穷人口家庭医疗压力，提高资金使用效率，xxxx 年医疗救助共计办理 xxxx人次，支出 xxx.xx 万元。三是提高精神障碍患者救助水平。xxxx 年精神障碍患者救助 xxxx 人次，支出药物救助金额 xx.xx 万元，住院救助 xxx 人次，支出救助金额 xx.xx 万元。疫情期间针对 xxxx 名精
神病人举行上门发药，共计结算资金 xxx.xx 万元。四是指导和催促街道开展医疗扶贫。将医疗帮扶纳入民生工程，xxxx 年共计医疗帮扶 xxx 人，使用资金 xx.xx 万元。
（五）提升经办水平，塑造医保良好形象
一是倾力打造人民群众惬意的政务服务窗口。xxxx 年将原外驻的区医保政务服务窗口搬迁至 xx 区政务服务大楼一楼，高标准配备设施设备，全方位优化服务硬件，开设了 x 个对外服务窗口，窗口实现了从 专项窗口 向 综合窗口 的改变，全面提升了窗口服务水平。二是为企业和办事群众提供高效便捷的服务。将 放管服 列为政务服务工作重点，坚持 一件事一次办 、把 最多跑一次，最好零跑腿 落到实处，精简办事材料，优化服务流程，加快推动 互联网+医保 ，推动医保业务 掌上办 、 网上办 ，大力宣扬异地就医联网结算，推行异地就医联网结算的参保人员在 才智人社 和 我的 x APP 内直接申请异地就医备案，实现异地就医费用医保直接结算，大幅提高异地就医便捷性。三是乐观参加文明创建志愿服务活动。今年全局人员参加文明创建守点，在医保窗口设立 志愿服务岗 ，大力弘扬志愿服务精神，热烈接待每一位前来办事群众，提供 一门式、一窗式 的医保经办服务。
二、目前存在的问题
（一）人员力气不足，业务素养有待提高。目前我局事业编制xx 个，但到位仅 xx 人。医保工作与人社、卫健、税务等部门关联性强，业务体系浩大且复杂，工作人员大多接触医保工作时光不长，历
练不够。街道、社区工作中的原低保专干将医保业务交给其他工作人员，基层力气难以保证专业性和稳定性。
（二）面上监管压力大。医保监管主要按照服务协议，实行人工核查方式为主，因为医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、数量多、违法违规行为多样化，基金监管工作量极大，且取证困难，难以对医药机构形成有效制约。
三、xxxx 年工作方案
（一）夯实党建引领。始终把党的政治建设放在首位，落实全面从严治党主体责任，打造廉洁高效的医保队伍。进一步强化党建工作，加强意识形态教导，坚持继续每月开展一次 主题党日 活动，每月不少于一次的党组学习，全面落实优化营商环境、法治建设、 十大民生工程 等各项工作任务。严格落实全面从严治党的主体责任，落实 三重一大 事项集体决策，建立健全廉政风险防控制度，确保医疗保障工作风清气正。
（二）提升经办质量。在上级部门的支持下开展 互联网+医疗健康 建设，不断扩大异地就医服务网上办理， 一件事一次办 探究精细化管理服务。扩大 与你医微 活动影响，加大经办流程宣扬，提高服务质量。
（三）打击欺诈骗保。继续加大打击力度，实现定点医药机构检查笼罩率 xxx%、违法违规行为查处率 xxx%、举报投诉查处率 xxx%。全区医保定点医疗机构举行常态化巡查、检查，进一步巩固打击欺诈骗保的高压态势，强化打击手段，形成社会震慑，并在区人大代表、
政协委员中招聘打击欺诈骗保特约监督员，招聘一批社会志愿者参加日常监督。建立医保违法违规曝光机制，逐步形成医疗机构 不敢骗、不能骗、不想骗 的良好局面。
（四）推动带量选购。抓好带量选购药品工作的管理，做好第一批带量选购工作的考核。协作上级医保部门进一步扩大带量选购药品笼罩面，抓好集中带量选购落地工作。加强医疗机构准入的调研，进一步优化准入流程，简化程序，让符合条件的医药机构尽可能纳入协议医药机构范围，便利参保人员就近看病拿药。
（五）巩固扶贫成绩。继续落实健康扶贫各项政策要求，实现参保率 xxx%、结算平台资金到位率 xxx%和报销比例不低于 xx% 的三个考核指标。确保扶贫政策持续稳定，完美健康扶贫 一站式 结算，为全区贫穷人口提供更为便捷的就医结算服务。合理引导贫穷人口心理预期，引导社会舆论合理解读扶贫初心，谨慎综合施策，防止当前因贫穷人口报销比例过高，浮现过度医疗、简单被定点医院拉拢虚假住院套取医保基金等新问题，持续开展特别困难群体医疗帮扶活动，进一步减轻困难家庭医疗压力。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
城市医疗保障局工作总结及工作计划 xxxx 年 x 月，我局成立以来，在市委、市政府正确领导和上级主管部门的大力支持和指导下，扎实妥帖推动职能划转、人员转隶等机构改革相关工作，同时结合本部门职责，扎实有序开展医疗保障各项工作并取得良好成效。现将有关工作总结如下：
一、推动落实工作要点状况
（一）资金收缴和使用状况
1.城乡居民基本医疗保险项目：截止 xxxx 年 xx 月 xx 日，全市参保 xxxxxx 人，共筹措资金 xxxx.xx 万元（其中，中心财政补助 xxxx万元，x 区本级财政布置 xxxx.xx 万元，市县财政筹措 xxx.xx 万元）。累计支出 xxxx 万元，基金使用率达 xx%。
2.职工基本医疗保险项目：截止 xxxx 年 xx 月 xx 日，全市参保xxxxx 人，共筹措资金 xxxx.xx 万元（其中基本医疗保险筹措基金xxxx.xx 万元、个人账户 xxxx.xx 万元）。累计支出 xxxx.xx 万元，基金使用率达 xx.xx %。
3.生育保险项目：截止xxxx年xx月xx日，全市参保 xxxxx 人，缴纳生育保险基金 xxx.xx 万元。累计支出 xxx.xx 万元，基金使用率达 xx.xx %。
4.医疗救助资金运行状况：xxxx 年医疗救助基金结余xxx.xxxxxx 万元，xxxx 年中心配套资金 xxx 万元，x 区配套资金 xx万元，xx 市本级配套资金 xx 万元，共计 xxx.xxxxxx 万元。截止 xx
月 xx 日，累计救助支出 xx.xxxxxx 万元，累计救助 xxx 人次，其中建档立卡贫穷人口救助 xxx 人次，救助金额 xx.xxxxxx 万元；其他困难群众救助 xx 人次，救助金额 xx.xxxxxx 万元。城乡困难群众参与医疗保险个人缴费补贴共发放 x.xxxx 万元，补贴 xxx 人，其中补贴城市低保人员 xxx 人，补贴金额 x.xxxx 万元；补贴城市 三无 人员x 人，补贴金额 xxx 元。
（二）参保及报销状况
1.基本医保征缴扩面工作。
截至 xxxx 年 xx 月 xx 日，全市参与城镇职工基本医疗保险 xxxxx 人，城乡居民基本医疗保险 xxxxxx 人，生育保险 xxxxx 人。城镇职工基本医保、城乡居民基本医保、生育保险基金收入分离为
xxxx.xx万元、xxxx.xx 万元、xxx.xx 万元；支出分离为 xxxx.xx 元、xxxx元、xxx.xx 元。
2.医保扶贫工作。
截至 xxxx 年 xx 月 xx 日，全市建档立卡贫穷人口 xxxxx 人，剔除不符合参保条件人员 x 人，应参保 xxxxx 人，实际参保 xxxxx 人，参保率 xxx%。
截至 xxxx 年 xx 月 xx 日，全市建档立卡贫穷人口（未脱贫贫穷人口、两年继续扶持期内脱贫人口）住院就医 xxxx 人次，住院医疗总费用 xxxx.x 万元，基本医保报销 xxxx 万元 ，大病保险报销 xxx.x万元，二次报销 xxx.x 万元，医疗救助 xx.xx 万元，政府兜底 xxx.x万元，实际报销比例 xx.xx%；门诊特别慢性病就医 xxxx 人次，医疗
总费用 xxx.x 万元，基本医保报销 xxx.x 万元，大病保险报销 xx.x万元，二次报销 xx.xx 万元，医疗救助 xx.x 万元，政府兜底 xxx 万元，实际报销比例 xx.xx%。
截至 xxxx 年 xx 月 xx 日，全市建档立卡贫穷人口办理门诊特别慢性病卡人数为 xxxx 人。
（三）深化开展打击欺诈骗保专项整治行动
xxxx年以来，我局根据上级业务主管部门统一部署，乐观开展 打击欺诈骗保，维护基金平安 专项治理行动，完成了动员部署、自查自纠、催促检查和整改完美三个阶段的工作任务并取得阶段性成绩。截止目前，共检查定点医药机构 xx 家（其中定点医疗机构 x 家，定点零售药店 xx 家），检查笼罩率达 xxx%。在检查过程，发觉 xx 家存在问题，其中查处违规 x 家（其中 x 家定点医疗机构，x 家定点零售药店），暂停服务协议 x 家定点零售药店；胜利处理了 x 例举报案例，得到x市局的认可和奖励；追回违规费用及拒付购药费xxxxxx.xx元。
二、存在困难和问题
（一）业务不认识，服务水平有待提高。原物价局的药品和医疗服务价格管理职责、原民政局的医疗救助、原社保局的职工医保、生育保险和公务员补充医保等职责已划转我局，因无业务人员随职责划转，在医保征缴、关系转移、在职人员转退休方面业务办理效率有待提高。
（二）人员配置不足，影响业务工作正常运转。市医保中央待遇审核人员配备不足，医疗费用报销办结时限无法保证；局机关和二层
机构财务人员短缺，无法准时有效处理财务数据和业务基础数据，严峻影响对基金平安的日常监管以及基金正常运转和使用效果。
三、xxxx 年工作决定及措施建议
（一）加强队伍建设，提高医保工作管理水平。申请配备 x-xx名临聘人员，充实经办窗口人手力气；实行多种形式组织专业学问培训，促使医保经办人员认识和把握医保政策、业务流程，提高业务水平和实力，确保医保各项政策精准执行、落实到位。
（二）继续做实做细医保扶贫工作。一是全面落实医保扶贫政策。深化推动实施 xxxxx 健康扶贫工程，切实解决贫穷人口基本医疗有保障突出问题，确保 xxxx 年全面完成健康扶贫任务。二是巩固 村医通 工作成绩。继续做好 村医通 系统维护和管理工作，确保村卫生室医保就医直接结算工作正常运行。三是加大医保扶贫政策宣扬力度。藏匿宣扬健康扶贫政策及健康科普学问，催促帮扶责任人入户为贫穷人口解读城乡居民医保政策，提高贫穷人口对医保政策的知晓率和群众惬意度。
（三）深化开展打击欺诈骗保专项治理工作。保持打击欺诈骗保高压态势，在全社会营护医保基金平安的良好氛围，切实加强 两定 （定点医疗机构和定点零售药店）机构协议管理工作，规范 两定 机构服务行为，促进 两定 机构健康有序进展，维护参保人员的合法权益，确保医保基金平安和有效使用。
（四）稳步推动职工基本医疗保险和生育保险合并实施工作，确保实现两项保险长久稳定可持续进展。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
医疗保障局工作总结及工作计划 xx 县医疗保障局自成立以来，紧紧围绕省、市医疗保障中央工作，以保障基金平安为前提，保障参保人员切身利益为重点，控制费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，牢牢抓稳打击欺诈骗保和提高经办服务水平这两条主线，主动承担，乐观作为，保障全县医保事业平稳健康进展。
一、xxxx 年工作开展状况
（一）夯实基础，基金运行稳步推动。xxxx 年度居民医保参保人xx.xx 万人，其中七类特别人群参保 xx.xx 万人，全年报销 xxx.xx 万人次，医疗总费用 xxxxxx.xx 万元，报销 xxxxx.xx 万元。其中一般门诊报销 xxx.xx 万人次，医疗总费用 xxxx.xx 万元，报销 xxxx.xx 万元。门诊大病报销 xx.xx 万人次，医疗总费用 xxxx.xx 万元，报销 xxxx.xx 万元。住院报销xx.xx万人次，医疗总费用xxxxx.xx万元，报销xxxxx.xx万元。城镇职工参保 x.xx 万人，累计征收基金 xxxxx 万元，圈存和报销 xxxxx万元。截至目前，xx 县 xxxx 年度居民参保 xx.xx 万人，x 类特别人群免费参保 xx.xx 万人。
（二）多措并举，基金监管取得实效。通过对县内 xx 家定点医院举行现场检查，下发整改通知书 xx 份，对 xx 家医院举行服务协议扣款 xx.x 万元，约谈定点医院院长 xx 家。自 x 月 xx 号起，经市局统一布置，临沭、沂南医保局对我县 xx 家医院及 xx 家药店举行专项交错检查，针对检查发觉问题，要求 x 家医院立刻整改并通报，对 x 家医院举行服务协议扣款 x 万元。按照智能监控数据，对违规行为扣款
x.x 万元。通过启动打击欺诈骗保宣扬月活动，开展专题宣扬 x 次，制作宣扬展板 xxx 个，发放宣扬材料 x 万余份，解答群众询问 xxx 余人次。开通 x 部举报电话和 xx 居民医保微信号，收集各类线索，精准打击欺诈骗保行为，做到快受理、快调查、快处理。今年以来，共收集举报线索 xx 条，查实 x 起，切实巩固基金监管工作成绩。
（三）深入改革，完美医疗保障制度。深入医保支付方式改革，着力推动 xx 县人民医院按 DRG 付费试点改革。采取医保基金总额预付支付方法，贯彻执行差别化和分级支付政策，促进分级诊疗体系建设，确保居民医保持续进展。发挥全县公立医疗机构药械联合选购平台作用，通过国家带量选购、x-菏泽招采联盟、民营医疗机构网上招标选购等平台，规范定点医药机构药品和高值医用耗材的招采机制。截至目前，xx 县 xx 家公立医疗机构通过国家带量选购平台商定选购金额的 xx%共计 xx.xx 万元，县人民医院、县中医院通过 x-菏泽招采联盟商定选购金额的 xx%共计 xx.xx 万元，均已通过居民医保账户拨付到医疗机构。xx 明亮医院和 xx 心理医院等 x 家民营定点医疗机构分离开通民营医疗机构网上招标选购平台账户，开展药品及耗材网上招采。
（四）强化领导，机构改革运行平稳。组织制定 三定 计划，按照 三定 计划规定，xx 县医保局设办公室（党建工作科）、规划财务科（医药价格和招标选购科）、基金监管科、待遇保障科（医药服务管理科）x 个科室。转隶 xx 人已所有到位且定编定岗工作已顺当完成，划转的职能正常运行。成立 xx 县医疗保障局机关党支部和工会委员
会，接收党员 xx 人，工会会员 xx 人，充分调动职工工作乐观性和制造性，促进医疗保障事业进展。
（五）党建引领，作风建设抓牢抓实。xx 县医保局紧紧围绕学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想这一主线，全面落实主题教导，坚持思想熟悉到位、检视问题到位、整改落实到位、组织领导到位，较好地完成了 理论学习有收获、思想政治受洗礼、干事创业敢承担、为民服务解难题、清正廉洁作表率 的预期目标任务，通过抓学习、搞调研、找差距、促整改，从思想上、政治上、行动上把主题教导落到实处。主题教导期间，党组理论中央组集中学习，机关党支部集中学习，班子成员以一般党员身份参与支部研讨，讲党课 x 次，解决各类问题 xxx 条。结合党组织、党员到社区 双报到 活动，成立 xx 县医疗保障服务队 ，建立 医保便民服务点 共驻共建项目，将服务延长到参保群众家门口。通过活动共开展志愿服务 x 次，发放明了纸 xxxx 余份，现场解答 xxx 余次，为贫穷户同学送学习用品 x 宗。
（六）点面联动，民生工作落实到位。一是将 x 类特别人群参保纳入 xx 县十项重点民生工程，全县 x 类人群参保 xx.xx 万人，超额完成参保 xx 万人的工作任务，做到应保尽保。二是高度重视医疗保障扶贫攻坚工作，着重于 政策落实，保障到位，注意实效 ，以 便民、利民 为动身点，仔细贯彻执行省、市医疗保障扶贫攻坚政策，全面落实贫穷人口个人缴费补贴政策、实现贫穷人口参保动态全笼罩，针对贫穷人口采取大病支付政策倾斜，住院医疗费用报销实现 三个一 结算。我县 xxxxx 名贫穷人口所有参与居民医保，实现参保全笼罩。
三是是办理 xxxxx 市民服务热线各类询问、投诉 xxx 起，信访事情 x起，准时办结率达 xxx%，群众惬意率达到 xx.x%。
二、xxxx 年工作决定
（一）持续打击欺诈骗保 零容忍 不动摇。一是持续保持打击欺诈骗保行为的高压态势。针对违法违规状况，分类施策，精准打击。实行投诉、举报线索暗访、 四不两直 等多种监管方式，强化医保基金监管。重点对投诉、举报和智能监控反映出来的问题，查实一处，处理一处，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势。二是构建打击欺诈骗保长效机制。充分熟悉打击欺诈骗保、维护基金平安的长久性、复杂性、艰难性，克服麻痹松劲意识，构建长效机制，做到宣扬到位、监管到位、处理到位。
（二）提高经办服务水平 两手抓 不放松。一是抓经办服务体系建设。按照《x 市医疗保障统一经办服务指南》要求，继续在优化服务流程和简化服务手续上下功夫，以群众需求和群众惬意为动身点和落脚点，以服务便民利民、办事依法依规、信息藏匿透亮、数据开放分享为原则，着力简化办事手续和环节，切实解决 手续多、办事难 现象，为参保群众提供优质、高效的服务。二是抓经办服务实力建设。进一步优化队伍结构，配齐配强业务人员，全面提高业务技能，着力培养 想服务、会服务、能服务 理念，实现 服务优质、管理优秀、群众惬意 的目标。
（三）抓好惠民实事落实 百分百 不打折。一是做好医保电子凭证推广应用。将医保电子凭证推广应用纳入 xx 县 xxxx 年度重点改革
项目，制定《xx 县医保电子凭证推动实施计划》，明确完成时限，推进医保电子凭证在医保服务领域广泛应用，满足参保群众大量异地和线上医保服务要求，提高参保群众办事便捷度，增加人民群众获得感和幸福感。二是为打赢疫情防控战斗保驾护航。结合新冠肺炎疫情期间裸露出的医疗保障工作方面的短板、弱项和漏洞，举一反三，对当前的各项工作举行全面梳理排查，仔细分析研判，把问题和实际摆进去，讨论制定符合 xx 实际，符合人民群众期盼的务实管用的政策措施。
推荐访问: