【摘要】 目的：探讨主动脉壁内血肿的影像学诊断和鉴别诊断，为临床诊断工作提供可靠的参考依据。方法：选择2013年1月-2014年12月笔者所在医院经临床检查证实为主动脉壁内血肿的46例患者，分析其胸部X线平片、CT及MRI特点，对比X线、CT以及MRI诊断主动脉壁内血肿的准确率。结果：46例主动脉壁内血肿，表现为主动脉壁环形增厚17例，新月形增厚15例，环形和新月形增厚同时存在或不规则增厚14例，腔内无内膜片及真假两腔形成，增厚的血管壁内无对比剂进入。胸部X线平片、增强CT、MRI均可见阳性征象，CT、MRI直接观察到病变程度及累及的范围。X线、MRI以及CT诊断主动脉壁内血肿的准确率分别为60.0%、71.7%、100%。结论：CT扫描及MRI成像能够诊断较为典型的主动脉壁内血肿，并与主动脉其他常见疾病相鉴别，是主动脉壁内血肿诊断的有效手段，综合分析临床表现利于早期确诊，加强血压控制利于病变稳定。
【关键词】 主动脉疾病； 壁内血肿； 影像学诊断
中图分类号 R445 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0066-03
【Abstract】 Objective：To explore the imaging diagnosis and differential diagnosis of aortic intramural hematoma.Method：46 cases of aortic intramural hematoma which were confirmed by clinical examination from January 2013 to December 2014 were selected.Its chest X-ray plain film，CT and MRI characteristics were analyzed，and their accuracy were compared.Result：Among the 46 cases of aortic intramural hematoma，17 cases showed circular aortic wall thickening，15 cases showed crescent thickening，14 cases showed both circular and crescent thickening or irregular thickening.There was no intimal flap，no true and false lumen formation，and no contrast agent entered the thickening blood vessel wall.Positive imaging signs could be demonstrated on plain chest radiograph，enhanced CT，MRI.CT and MRI could directly display the degree and extent of the lesion.The accuracy in diagnosis of CT、MRI and X-ray reached 100%，71.7%，60.0% respectively.Conclusion：A typical aortic intramural hematoma can be diagnosed by MRI or CT，and it is easy to distinguish it from other common aortic diseases.CT and MRI are effective for early diagnosis of AIH.It is favorable to early diagnosis by comprehensive analysis of clinical manifestations and strengthen blood pressure lowing.
【Key words】 Aortic diseases； Intramural hematoma； Diagnosis of imageology
First-author’s address：The People’s Hospital of You County，You County 412200，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.21.033
临床上主动脉壁内血肿（AIH）是指由主动脉肌层变异引起的，主动脉壁中层血管滋养血管破裂出血而不伴内膜撕裂，血肿与主动脉管腔之间不存在“真、假腔”交通，被视为不典型的主动脉夹层。由于其独特的病理特征和临床表现而引起了临床医学工作者越来越多的关注。临床常采用Stanford分型对其进行分类研究，分为累及升主动脉的Stanford A型与仅累及降主动脉的Stanford B型。随着AIH发病率的增加以及各种成像技术的快速发展，影像学检查技术得到了迅速的发展，其在主动脉壁内血肿的检查中起到了十分重要的作用，特别是CT、MRI在临床上的广泛应用，进一步提高了临床对主动脉壁内血肿的认识[1]。本研究通过探讨不同影像学检查方法在主动脉壁内血肿诊断中的临床价值，阐述各种影像学检查的优缺点，为临床诊断工作提供可靠的参考依据，从而提高该病的诊断率，作者回顾性分析2013年1月-2014年12月46例在笔者所在医院院经临床检查证实为主动脉壁内血肿患者的影像学资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2014年12月笔者所在医院心内科收治的确诊为主动脉壁内血肿的患者46例，男27例，女19例，年龄29～73岁，平均（38.4±4.3）岁，所有患者均伴有血压升高、心电图表现异常；无明显外伤史，其中合并不同程度高血压史者17例。临床症状主要表现为突发胸背部剧烈撕裂样疼痛。所有患者入院后急诊行心肌酶谱、12导联同步心电图、MRI、主动脉CT扫描。住院期间均完善胸部X线检查。
1.2 方法
所有患者采用多层全身螺旋CT扫描机进行检查，对MRI检查怀疑为主动脉壁内血肿的患者，经CT予以确诊。所得影像资料经2名有经验的放射科科医师进行阅片，结合冠状位等对主动脉壁内血肿受累解剖部位以及分型、影像学特征、厚度等情况进行重点观察。从而对其影像学资料进行对比研究，比较各种检查方法的差异。
1.3 诊断标准
1.3.1 CT诊断标准 经CT扫描证实，主动脉管壁呈现为环形或者是新月形者，且增厚大于5 mm，增厚的主动脉管壁呈现出明显的高密度影，增强扫描病灶未发生明显强化，且不存在明显的内膜片影像、主动脉真或假双腔影像形成者可确诊为主动脉壁内血肿。
1.3.2 MRI诊断标准 主动脉壁增厚，呈新月形或环形，壁厚常大于5 mm，沿主动脉长轴延伸，内、外边缘均显示光整；主动脉管腔正常或轻度变窄；无条状内膜片显示（此可与典型AD相鉴别）；管壁的形态因时间的变化而有所不同。X线诊断标准 主动脉弓部增宽迂曲，胸主动脉增宽。
1.4 统计学处理
所有结果输入SPSS 13.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影像检查结果
胸部X线平片：9例患者纵隔影增宽，6例单侧或双侧胸腔积液。MRI：检出患者均见主动脉管壁增厚，3例为新月状增厚，5例为不均匀环状增厚，增厚5～21 mm，平均14.1 mm；2例可见内膜钙化移位；未见内膜撕裂和双腔主动脉征象。CT：46例患者中成新月形者43例，占93.5%，环形高密度影者3例，占6.52%；血肿CT值为（51.83±13.23）Hu，血肿厚度为（8.94±3.36）mm，血肿厚度与管径之间比值不足1/4者38例，占82.61%，大于1/4者8例，占17.39%，前者所占比例明显高于后者；壁内钙化内移者32例，占69.57%，无壁内钙化内移者14例，占30.43%。
2.2 三种检查方法对主动脉壁内血肿的诊断结果比较
通过CT诊断主动脉壁内血肿的准确率最高为100%，而通过X线诊断的准确率最低为60.0%，三组之间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
主动脉壁内血肿是指没有内膜撕裂口的主动脉夹层，与典型主动脉夹层有着极为相似的临床突发症状以及体征，主要表现为胸痛或腹痛，甚至撕裂样疼痛，因此也常常被称为不典型主动脉夹层，其确诊在很大程度上依赖于影像学检查。螺旋CT增强扫描检查为本病的最佳影像检查方法，可作为临床诊断首选。有报道称经多层螺旋CT血管成像能够对主动脉壁内血肿进行明确诊断，准确性高，影像学特征较为明显，值得临床对其给予关注[2]。同时在必要时可结合MRI检查判断血肿的出血时间和出血类型，这对于早期诊断AIH、决定临床治疗方案和防治并发症有重要的意义。有研究通过对患者的诊疗经过进行分析发现，胸部X线以及经胸部超声检查对于主动脉增宽的发现与确定均只能起到提示作用，不能明确诊断[3]；而多层CT常规扫描及CTA则可见主动脉壁呈环形或新月形增厚的直接征象，对AIH的诊断具有决定性意义。
近年来MRI已经可以仅通过单次屏气便可完成主动脉检查，并同时进行大范围3D成像[4]。MRI主要优势是无电离辐射，对软组织有着较高的分辨能力，可以对血肿的分期进行区别确诊，对AIH的诊断具有优良价值。其典型影像表现为主动脉壁呈新月或环形增厚，沿主动脉长轴延伸，其内可见血肿所具有的MR信号强度特点，偶尔可显示中等信号强度的内膜片影。根据血肿的MR信号强度可以大致判断其形成的时间，这对于AIH的治疗和预后评估有一定价值。同时，MRI对AIH的并发症如胸腔及心包积液和主动脉假性动脉瘤的诊断极具价值，但对主动脉壁钙化的显示不理想，不适用于血液动力学不稳定的患者。因此，MRI在评估预后及症状是否缓解上存在着一定的优势[5]，并且在判断是否发生壁内血肿再出血方面也是其他检查方法所难以代替的。X线平片检查是胸痛患者急诊的常规检查，仅可作为临床进行AIH的筛选、初步诊断和随访技术。值得一提的是本研究中9例患者胸部X线平片显示纵隔影增宽，6例单侧或双侧胸腔积液，因此，如有典型的发病症状，而且胸部X线平片显示纵隔影增宽或伴有胸腔积液，应临床医师应高度注意，对于疑似本病的患者，需及时进行CT增强扫描或MRI检查进行确诊。
随着CT诊断技术的不断发展以及临床应用经验的不断积累，使得其在主动脉壁内血肿的诊断中发挥着重要作用，尤其是多层螺旋CT血管成像技术的应用，使其能够对主动脉壁内血肿和主动脉夹层进行准确鉴别，减少了误诊和漏诊现象的发生[6]。CT具有较高的敏感性和特异性，其对主动脉弓病变的敏感性高于磁共振成像（MRI）[7]。而且由于AIH患者的主动脉内膜片上可有小的渗漏孔，临床鉴别时应与“典型”主动脉夹层的内膜撕裂口区分，一般临床上依据其大小以及假腔血流速度的快慢来对两者进行区分鉴别。AIH患者CT表现主要为主动脉壁呈新月形或环形主动脉型增厚，是壁内有新鲜出血的表现，随病情进展，增厚主动脉壁渐表现为等密度，中晚期可表现为稍低密度；主动脉腔内缘表面光整，并伴有内膜钙化斑内移，无内膜口或内膜裂口[8]。部分AIH患者的血肿与真腔血液的CT值相近，平扫CT不易做出诊断。而且在部分AIH患者中，血肿的密度高于真腔血液，平扫CT显示主动脉壁呈新月或环形增厚（厚度通常大于5 mm），主动脉真腔正常、变形或略变细[9]。经临床研究发现，多层螺旋CT扫描技术对主动脉壁内血肿进行准确诊断，使诊断率得以显著提高，为临床治疗提供了可靠信息[10]。
综上所述，CT扫描及MRI成像能够诊断较为典型的主动脉壁内血肿，并与主动脉其他常见疾病相鉴别，是主动脉壁内血肿诊断的有效手段。然而各种检查方法各有优缺点，临床医生应合理选用各种检查方法，进行相互补充，避免漏诊误诊的发生，提高该病的诊断准确率，为患者进一步的治疗提供支持。
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（收稿日期：2015-03-03） （编辑：何玉勤）