[摘要] 目的 探讨心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）联合肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）对脑卒中继发性肺栓塞患者早期诊断及判断预后的价值。 方法 选取2011年1月～2014年4月北京市通州区潞河医院收治的150例脑卒中继发性肺栓塞患者（研究组）及单纯脑卒中患者150例（对照组）。检测并比较治疗前两组及研究组治疗前后H-FABP、cTnⅠ水平。 结果 治疗前研究组H-FABP[（9.52±2.67）μg/L]及cTnⅠ[（0.15±0.09）μg/L]水平明显高于对照组[（3.87±2.96）、（0.05±0.03）μg/L]，差异均有统计学意义（P < 0.05）；治疗后研究组患者血浆H-FABP、cTnⅠ水平分别为（5.51±1.97）、（0.08±0.03）μg/L，较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 脑卒中继发性肺栓塞患者血浆H-FABP及cTnⅠ浓度明显升高，两指标联合有助于脑卒中继发性肺栓塞的早期诊断和短期预后情况的评估。
[关键词] 肺栓塞；脑卒中；心型脂肪酸结合蛋白；肌钙蛋白I；诊断；预后
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）09（c）-0039-03
Association between heart-type fatty acid binding protein， cardiac troponin Ⅰ and stroke-associated pulmonary embolism
HAN Fang1 ZHANG Weidong2 LIAO Xiaoling3 WANG Yongjun3
1.Respiratory and Intensive Care Unit， Luhe Hospital of Tongzhou District in Beijing City， Beijing 101101， China； 2.Department of Neurology， Luhe Hospital of Tongzhou District in Beijing City， Beijing 101101， China； 3.Department of Neurology， Beijing Tiantan Hospital， Beijing 100050， China
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and prognostic value of heart-type fatty acid binding protein combined cardiac troponin Ⅰ in stroke-associated pulmonary embolism patients. Methods 150 patients with stroke-associated pulmonary embolism （study group） and 150 patients of stroke without pulmonary embolism （control group） from January 2011 to April 2014 in Luhe Hospital of Tongzhou District in Beijing City were selected in this study. The H-FABP and cardiac troponin Ⅰ of patients in two groups before treatment and those of the study group after treatment were detected and compared. Results The levels of plasma H-FABP and cardiac troponin Ⅰ of patients before treatment in study group [（9.52±2.67）， （0.15±0.09） μg/L ] were higher than those of the control group [（3.87±2.96）， （0.05±0.03） μg/L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）.After treatment， the levels of plasma H-FABP and cardiac troponin Ⅰ in study group [（5.51±1.97）， （0.08±0.03） μg/L] were decreased than pretreatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The level of H-FABP and cardiac troponin Ⅰ increasing obviously in stroke-associated pulmonary embolism， and the detection of the two indexs can be helpful for the disease diagnosis and the access of short-time prognosis.
[Key words] Pulmonary embolism； Stroke； Heart-type fatty acid binding protein； Cardiac troponin Ⅰ； Diagnosis； Prognosis
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）根据不同的发生部位及发展阶段分为深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）两种类型，按照发病率不同VTE中PE占1/3，DVT占2/3。其中PE是临床上的急危重症，也是导致患者猝死的重要原因，该病发病是由于内源性或外源性栓子通过静脉回流到肺动脉，造成肺动脉主干或分支堵塞从而引起肺循环障碍，其不同于肺实质的坏死。美国流行病学报告显示，美国每年新发急性肺栓塞病例约60万，病死率为18.6%～35.4%，占死因的第3位[1]。超过80%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉，因此DVT是PE发生的最危险因素，我国流行病学调查显示脑卒中后DVT的发生率为21.7%，在入选的四种疾病中发病率最高[2-3]。而DVT的发生往往使发生PE的危险性大大提高，因此对于如何提高脑卒中患者伴发的肺栓塞早期诊断及判断预后效果显得至关重要。以往的研究关注超声心动图、肺动脉CTA及右心功能不全等指标较多[4-7]，对心肌性标志物的研究较少，近年来有研究表明急性肺栓塞患者血浆心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平可显著升高[8]，H-FABP属于小分子量心肌特异性胞浆蛋白，存在于心肌细胞中，当心肌细胞受损时可释放入血[9]，具有较高的特异性和敏感性，并且在预测急性肺栓塞短期疗效上优势明显[10]。本研究旨在通过测定入选患者中血清H-FABP及经典的cTnⅠ水平，探讨两者指标联合在脑卒中继发性肺栓塞的早期诊断及与短期疗效判断中的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2014年4月北京市通州区潞河医院（以下简称“我院”）呼吸与危重症医学科及神经内科收治的脑卒中继发性肺栓塞及单纯脑卒中患者各150例，分别作为研究组和对照组。诊断标准均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[11]、《2010年版急性PE诊断治疗中国专家共识》[12]。排除标准：单独或合并急性冠脉综合征、血液系统疾病、急性心梗死、心肌炎、原有肺源性心脏病、肺动脉高压、左心功能不全的患者。本研究获得我院伦理委员会同意，所有患者均签订知情同意书。研究组年龄48～88岁，平均（62.4±11.5）岁，男85例，女65例；对照组年龄53～85岁，平均（60.2±14.2）岁，男94例，女56例。两组患者在年龄、性别构成方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
所有患者均在入院而未行抗凝治疗时采取血液标本以便测定血清中H-FABP、cTnⅠ水平，其中研究组在经过正规抗凝或溶栓治疗1周后再次测定血清中两项指标浓度及治疗前后肺动脉压、肺动脉血氧分压、右心室舒张末期内径。H-FABP利用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定（试剂盒为荷兰Hycult生产），cTnⅠ利用非均相免疫法测定（试剂盒为美国Siemens生产）。研究组抗凝或溶栓治疗主要措施包括皮下注射低分子肝素钙（速碧林，Glaxo Wellcome Production英国，批号H20080480）0.4 mL/12 h，静脉滴注纤溶酶100 U/d，治疗1周后再次测定每位患者血清H-FABP、cTnⅠ水平。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究组入院时治疗前血清H-FABP、cTnⅠ与对照组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表1。研究组患者治疗后死亡34例，病死率为22.7%，剩余116例治疗1周后患者血清中H-FABP、cTnⅠ浓度均明显降低，右心室舒张末期内径、肺动脉压降低、肺动脉血氧分压明显改善（P < 0. 05）。见表2。
表1 两组治疗前H-FABP、cTnⅠ水平比较（μg/L，x±s）
注：H-FABP：心型脂肪酸结合蛋白；cTnⅠ：肌钙蛋白Ⅰ
表2 研究组治疗前后相关指标比较（x±s）
注：1 mm Hg=0.133 kPa；H-FABP：心型脂肪酸结合蛋白；cTnⅠ：肌钙蛋白Ⅰ；研究组患者治疗后死亡34例
3 讨论
急性肺栓塞是导致患者猝死的重要原因。由于发病突然，病情变化较快，如不及时治疗，患者可迅速出现呼吸困难、右心衰竭及低氧血症而死亡，因此对该病的早期诊断显得至关重要，便于及时采取有效措施最大程度地挽救患者及改善预后。由于引起肺栓塞的栓子主要来自下肢深静脉血栓，而脑卒中患者往往存在促进形成静脉血栓的多种因素，诸如脑卒中引起的长期卧床、瘫痪导致肌肉静脉泵的作用消失使血液在静脉瓣处发生淤滞、涡流，促进血小板的聚集，加重血管壁损伤，利于血栓形成，栓子不慎脱落则可能随着血液循环而堵塞肺动脉，引起肺栓塞。脑卒中患者往往高龄，而人体静脉压随着年龄的增加而降低，静脉回流变慢，易形成血栓；另外脑卒中患者伴随的高脂血症、高同型半胱氨酸血症也是诱导血栓形成的高危或独立因素。我国的一项临床流行病学调查显示脑卒中患者DVT发生率为6.67%，在受调查的心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨伤4种疾病中居于首位，而已发生DVT的患者中有超过80%可发生肺栓塞[2]。因此，DVT的发生率高必然导致PE的高发病率。目前临床上仍采用肺动脉CT增强扫描作为诊断肺栓塞的金标准，其具有较高的敏感性及特异性，但价格较高，基层医院推广困难，因此，有利于确诊肺栓塞的血清学方面标志物研究显得很有价值。肺栓塞引起的主动脉血液压力降低、右心房压力升高、冠状动脉血流灌注减少，使右心室内膜下心肌处于低灌注、缺氧状态，引起心肌损伤，所以可以用心肌损伤标志物来判断肺栓塞及评估预后治疗效果。目前最常用心肌损伤标志物为肌钙蛋白，其多于发病后6～12 h后检出，持续时间小于3 d，但是其在肺栓塞患者中升高不甚显著，发病后检出时间较长，不利于肺栓塞的早期诊断。
最近发现的H-FABP是一种含有132个氨基酸的可溶性蛋白质，在心肌中占全部可溶性蛋白的4%～8%，其可通过与辅酶A结合而生成脂酰辅酶A，参与生成ATP，为心肌的活动供能，心肌损伤后最快30 min后在外周循环血中被检测出来，6 h后可达高峰。最近较多的研究发现肺栓塞中患者血清中H-FABP显著升高[13-16]，本研究也得出了相同的结论，本研究联合了经典的肌钙蛋白及新型的H-FABP对脑卒中合并肺栓塞的患者进行早期诊断，取得了很好的效果，另外联合两指标对治疗后的短期效果进行了检验，显示治疗后H-FABP、cTnⅠ明显下降。当然，本研究也存在一些不足，样本量较少，以后的研究中仍需扩大样本量；未进行死亡患者与存活患者的相关指标比较。
综上所述，结合H-FABP、cTnⅠ对临床上怀疑即将发生肺栓塞的脑卒中患者可以起到早期预警作用，从而引起临床医生足够重视，及时给予对症合理处理，最大程度降低病死率，结合治疗后两者指标有助于判断其短期治疗效果。
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（收稿日期：2014-06-20 本文编辑：任 念）