[摘要]目的：探讨超脉冲CO2点阵激光在矫治上下眼睑松弛的应用效果。方法：选择上下眼睑松弛合并眼周皱纹需要行上下眼袋整形术并要求同时改善眼周皱纹者31例。应用超脉冲CO2点阵激光刀代替手术刀切除眼睑松弛的皮肤及软组织，应用CO2激光的点阵模式去除眼周皱纹。结果：应用超脉冲CO2点阵激光行上下眼睑切割去皱能替代传统的手术方式，同时眼睑皱纹得到明显改善，手术恢复时间也明显缩短。结论：超脉冲CO2点阵激光在矫治上下眼睑松弛的治疗效果明显优于传统的手术方式。
关键词：超脉冲CO2激光；点阵激光； 眼睑松弛
[中图分类号]R622 R730.57[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1721-03
眼睑皮肤松弛通过手术去皱的方法加以矫治已得到广泛的认可。然而手术通常只能切除已松弛下垂的皮肤，却不能同时使眼睑皮肤的纹理改善。笔者利用超脉冲CO2点阵激光技术，选择激光连续波发射和排列扫描的“点阵”模式，在行眼睑切割去皱同时行激光嫩肤术使皮肤纹理得以同时改善，从而可达到眼部年轻化的目的。2010年5月～2012年5月笔者以此在矫治上下眼睑松弛和眼周除皱、眼睑年轻化方面取得了良好的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共31例，女26例，男5例，年龄32～66岁，平均年龄44.5岁，均为上下眼睑松弛合并不同程度的皱纹、鱼尾纹。患者要求同时行上下眼睑松弛术并改善眼周皱纹。全部患者手术前入院，常规检查，其中5例合并高血压病，已药物控制平稳；无糖尿病及冠心病史，未发现手术禁忌症。
1.2 手术方法
1.2.1 手术前准备：术前设计按照常规手术方法，标记切口线，上睑切口线宽度6～8mm，或位于原重睑线，下睑袋按照下睑睫毛下1～2mm标记切口线，捏持上下睑松弛皮肤，根据皮肤松弛的程度标记需要切除的部分。1%利多卡因加0.1%肾上腺素术区浸润麻醉。
1.2.2 手术过程
1.2.2.1 上下睑松弛矫正：应用超脉冲CO2点阵激光器(Ultrapulse EnconTM，科医人激光公司)，选用连续波输出模式，光斑直径为0.2mm的切割手具，切割功率为9W。沿标记线分别切开上下眼睑皮肤达皮下（见图1），提起皮瓣游离缘，直接用激光分离皮瓣并去除睑板前与切口相应的一条眼轮匝肌，分别打开上下眼睑眶隔，显露脱垂疝出之眶膈脂肪，先用血管钳钳夹多余脂肪根部，激光刀直接切除脱垂脂肪并汽化残端。7-0线间断缝合上睑切口，形成连续的重睑线。在下眼睑轮匝肌与眶隔之间分离形成肌皮瓣，达眶骨边缘，收紧下睑肌皮瓣，外侧固定于眶骨， 7-0线连续缝合下睑缘切口。
1.2.2.2 上下眼睑点阵激光祛皱：上下眼睑行点阵激光治疗前使用复方利多卡因乳膏外敷作表面麻醉。选择超脉冲CO2点阵激光器点阵输出模式， Deep FX手具,每点光束直径为0.12mm，密度设置5%，能量10～15mJ，频率300～400Hz，分别在上下眼睑作均匀扫描一遍，不重复，可见皮肤即刻收缩反应，皱纹即时变得收缩平坦，随之可见皮肤规则排列的针尖大小的组织液渗出。如皱纹较粗部位则加用Active FX手具，每点光束直径为1.25mm，能量150～200 mJ，密度3，仅做一遍扫描，可见皮肤表面形成规则排列的浅而大的圆柱状气化点，表皮皱缩呈“结霜”状，皮肤轻微收缩皱纹相应平坦。完成治疗后即用丙酸氟替卡松乳膏（克廷肤，英国葛兰素史克公司）涂抹创面,并且每天一次连续3天，10min后外敷冷藏的创尔生物无菌面膜（创福康，广州创尔生物技术有限公司），4h后冷藏的无菌面膜与雅漾活泉水交替使用，24h后外涂上皮生长因子凝胶（易孚，桂林华诺威基因药业）每天3次, 保持创面清洁至表面痂皮5～7天自然脱落，切口6天拆线 (见图2) 。
1.2.2.3 超脉冲点阵激光手术切割及止血技巧：应用超脉冲CO2点阵激光连续波模式（直手具）切开皮肤，可见切口没有常规手术刀手术的渗血或出血，手术者必须熟悉眼部解剖以免深部组织受伤，注意保持激光扫描的连续性以保持能量均衡，移动速度均匀、精确，使皮肤一次全层切开而不重复扫描。若见较粗的细小血管时，宜轻柔牵拉组织用低能量散焦激光先封闭血管，再切断之。在切开眼轮匝肌、切除肌肉及眶隔脂肪时可在该组织后面用湿棉纱遮挡，防止不必要的激光光束损伤，并保持术野清晰，操作准确。
1.2.2.4点阵激光嫩肤的选择及操作：切割去皱手术结束后将手具切换成点阵激光模式，其点阵激光可以产生两种输出模式：浅而大的圆柱汽化剥脱（Active FX手具）和细而深的圆柱汽化剥脱（Deep FX手具）。Active FX手具光束大小为1.25mm，Deep FX手具光束大小为0.12mm，二者的能量和密度都可以在相应范围内调节，而前者的穿透深度是40～80μm，后者是80～150μm[1]。上下睑皮肤笔者多选择Deep FX手具以减少表皮的汽化，而眶周皮纹较粗者可联合使用Active FX手具（TotalFX）以提高疗效。
1.3疗效观察和统计：本组31例患者，分别在术前和术后第1天、7天、14天、28天、3个月、6个月，用同一部相机，在相同背景、光线和曝光条件下拍照，由两位本专业高级职称的医师评价治疗效果，按照Seaman等设计的0～4级分级法进行评估（以治疗前为基准）：0分：无改善；1分：改善率＜25%；2分：改善率26%～50%；3分：改善率51%～75%；4分：改善率＞76%。术后1天、7天、14天、28天、3个月、6个月询问受术者的满意程度。受术者满意度评估：0分表示不满意；1分表示比较满意；2分表示满意；3分表示很满意；4分表示非常满意。
1.4 典型病例：患者女，48岁，因双侧上下眼睑松弛及眼周皱纹行上述手术治疗，分别于术前、术后即刻、1天、7天、14天、28天、3个月、6个月观察手术效果，并进行治疗效果评估，询问并记录患者的满意度(见图3～6)。
2 结果
全组患者术后精神状况良好，上下眼睑及眶周术区可见红肿，没有明显的渗液，术后4h即无明显疼痛感，点阵激光治疗后的眼睑皮肤表面轻微结痂，5～7天后自然脱落，眼睑肿胀逐渐消退，眼周皱纹得到明显改善。 31例患者均没有出现睑外翻或眼睑闭合不全等并发症。术后伤口无需包扎，伤口如期愈合6天拆线。术后连续随访观察，患者满意度高，治疗3个月满意度显示：93.5%，6个月后满意度96.8%。6个月后31例受术者中，16例获得3分改善，14例获得4分改善，1例获得1分改善。见表1。
3 讨论
3.1 超脉冲CO2激光的原理及作用：应用超脉冲CO2激光辅助下行眼睑整形术已有很多成功的报道[2]。CO2激光的波长是10 600nm，具有合适的水吸收性和适当的真皮穿透性，具有切割、气化和止血等功能。在输入泵浦能量一定的情况下，当激光器将超高的能量以脉冲方式激励输出形成超脉冲激光。超脉冲激光技术使激光脉宽小于皮肤热驰豫时间，并且能量能够精确控制，一个脉冲可在极短的时间内气化约20?m厚的皮肤，并最大限度地限制热向深层组织传导[1]。在精细、稳定的输出功率下，可以保证切口的精准，避免造成不必要的深层次损伤。用于手术时切口不出血，视野清晰，不需要反复止血从而缩短了手术时间。由于手术切割时瞬间封闭了血管和淋巴管以及神经末梢，大大减少了组织液的渗出和减轻了患者的疼痛感；组织肿胀程度明显比手术刀切割的方式降低，术后恢复时间也明显缩短。
3.2 CO2点阵激光的作用：点阵激光治疗理论（Fractional Photothermalysis）是“选择性光热分解原理”的扩展和延伸,一经提出就得到世界各地同行的认可[3]。国内专家在点阵激光面部年轻化治疗方面发现点阵CO2激光在治疗皮肤皱纹有明显的效果，是一种极具潜力的去皱治疗方法[4-5]。点阵激光通过局灶性光热作用原理达到治疗目的。当每个脉冲激光束分成排列有序的多个微小脉冲激光，按顺序均匀地在皮肤打上微细的小孔形成微小的热损伤区（Microscpic treatment zones,MTZ）时,热损伤造成表皮和真皮组织的热凝固变性，从而启动机体的程序化创伤愈合过程，在真皮组织得以修复重建的同时产生新的胶原达到皮肤紧致、细嫩和去皱的效果。通常，MTZ的直径为50～150UM，深度为500～1000UM，与传统的剥脱性激光产生的热损伤不同，其意义在每一个MTZ治疗区周围均保留了未损伤的正常组织，使上皮组织迅速爬行修复增加了激光嫩肤的安全性。有病理切片证明这些MTZ能在治疗后24h内闭合，并且可见CO2点阵激光能直达皮肤的真皮深层，损伤部分的真皮组织受激发修复，新的胶原产生并重新排列，而且有显著而持久的疗效[6]。去皱效果可以持续长达三个月以上[7]。CO2点阵激光具有CO2激光的物理特性因此治疗反应渗液少，未见有出血和感染的表现。根据患者皮肤质地、部位及皱纹的情况，笔者通过改变点阵激光的能量及密度，定制个性化治疗方案，效果明显且恢复快。临床实践证明，激光“点阵”去皱有剥脱性嫩肤的效果又具有非剥脱性嫩肤的安全性，是介于有创和无创之间的一种微创治疗[8-9]。
3.3 激光手术加激光除皱的革新作用：传统眼睑去皱手术能切除多余松弛的皮肤和软组织，而对于上下眼睑的皱纹，尤其是眼眶周围的皱纹的去除则需要进行彻底的游离，这往往加大了组织的损伤，而且肿胀程度加重，不利于患者的恢复，效果不尽人意；如果不进行彻底的游离，眼周皱纹得不到有效的改善。笔者应用超脉冲CO2点阵激光，与传统的上下眼睑松弛手术相比，手术刀换成了“激光刀”，同时获得了切割去皱和嫩肤的功效。当利用超脉冲CO2激光连续波输出的模式进行手术的切割、止血以及对皮瓣或软组织直接分离时，可见组织即刻收缩不出血，渗出少，肿胀程度轻。随后使用点阵激光在眼睑及眶周扫描，利用激光的热效应使上下眼睑、眶周皱纹得到了充分的改善。这种术式既保留了传统的手术切除去皱的目的，又融合了激光嫩肤的治疗，因点阵激光的作用而产生持久的美容功效。
笔者使用高能超脉冲CO2点阵激光进行切割、止血等手术操作，需要手术者具有一定的激光操作经验，并且有娴熟的美容手术技巧和局部解剖知识。使用点阵模式去皱时可分别选择Active FX或Deep FX手具，或两者联合使用（Total FXTm ），但需注意激光的能量和密度的选择，在达到有效治疗效果的同时以免能量的热叠加所导致的组织热损伤[10]；对于睑缘部位的扫描须将光斑调成细长条形并注意保护好睫毛以免烧伤。注意激光术后创面的护理，可以减轻患者的疼痛或不适感，并促进愈合。
超脉冲CO2点阵激光在矫治上下眼睑松弛的应用是对传统手术方式彻底的变革，而什么是最佳的治疗参数以及对皮肤治疗还有其他什么适应证[5,11]，值得进一步研究、拓展。
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[收稿日期]2012-06-28 [修回日期]2012-09-05
编辑/张惠娟