摘要：发展社区卫生服务是确保人人获得初级卫生保健和满足居民基本健康需求的有效途径。通过对江苏、广东和湖南三省的深入调查，发现政府在购买社区卫生服务取得了一定成效的同时，仍存在购买价格偏低，对社区卫生服务机构差别对待，考核制度不完善等问题。因此，政府必须加大社区卫生服务的投入，公平对待社区公私卫生服务机构，建立健全考核制度，才能促进政府购买社区卫生服务实践的有序运行，实现基本公共卫生服务均等化的目标。
关键词：社区卫生服务；政府行为；部门利益
中图分类号：F2文献标识码：A文章编号：16723198（2015）04002302
1政府购买社区卫生服务的成效
1.1社区卫生服务机构的数量增加迅速和覆盖面广
从20世纪80年代，国家开始重视社区卫生服务的发展，城市社区卫生服务覆盖面积逐年增大，在地级以上城市、市辖区分别占到98%和89%的高比例。在我国已大范围建立包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站在内的社区卫生服务机构17000多个。例如，江苏省全省包括社区卫生服务中心在内的社区卫生服务机构2800多个，江苏省步行15分钟内到达社区卫生服务机构占56.7%。南京市月牙湖社区卫生服务机构打造15分钟服务圈，居民可以随时到社区卫生服务机构方便看病。这表明，社区卫生服务网络已经进入到比较普及的阶段，随着社区卫生服务的不断发展，居民可以获取更加方便快捷的卫生服务。
1.2社区卫生资源配置显著提高
我国目前社区卫生服务从业人员47万，比2007年增长16万，其中全科医生达到17万。在人力资源方面，2006年湖南省社区医务人员社区均数为5.4个，目前均数达到7.8个，增长30%。2007年，广东省每万居民配备约0.5个全科医生，而目前广东省配备全科医生数量居首，可以达到每万人2.5个全科医生。在硬件配置上，江苏，广东，湖南三省都加大投入力度，2006年卫生部颁布的《基本标准》要求社区卫生服务机构面积在1000平方米或以上，江苏、广东、湖南社区卫生服务机构业务用房面积均已达标。在2009年，广东省尚有13.7%的社区卫生服务机构用房面积小于1000平米，至今已全部落实社区用房面积达到1887.5平米。业务用房功能分开比例增大，内部布局合理，符合国家标准。可见，加强基层卫生人才队伍和信息化建设，促进社区卫生资源的合理配置，使社区卫生服务充分实现自身的社会价值。
1.3社区卫生服务机构服务能力得到提升
调查地区各省加强人群免疫接种工作，完善和建立各种疾病计划免疫管理机制。调查数据显示，三省各种疫苗免疫接种率均达到90%以上，保证广大群众免受相关疾病的侵袭。以《中华人民共和国传染病防治法》为标准，江苏、广东、湖南省传染病报告率、及时率、准确率均数为95%，表明我国传染病疫情报告管理能力不断加强，传染病漏报率减少，传染病疫情报告质量得到改进。三省平均老年人健康登记管理率达到91%，江苏省城乡居民健康重点指标控制水平连续两年居全国首位。三省重性精神病患者人群管理率和重症病人术后康复人群管理率也达半数以上，体现了我国社区康复医疗工作中取得较大的成效。
1.4社区卫生服务机构的居民满意度评价较高
居民满意度是衡量社区卫生服务效果的最重要指标。据调查，各个省市居民总体满意度达到56.9%，居民满意度较高。其中居民对“社区卫生服务设施、卫生环境”评分较高，分别为69.7%和59.9%；居民对服务收费和服务态度等比较满意和很满意也满意度为达半数以上，表明我国社区卫生服务机构的项目收费比较合理，医护人员的行为举止、语言规范及协调沟通技巧的培训也得到一定程度的改善。医护人员技术满意度为45.6%，满意度相对较低，说明医护人员医疗经验的丰富性和技术、整体护理质量水平仍有待进一步提高。政府购买社区卫生服务的实践使社区卫生服务机构更好地履行自身的职能，将社区预防和医疗有效结合起来，以社区预防为主，为有健康障碍的居民提供了全方位的康复服务，为居民提供了日常健康知识，保障了居民在社区保健康复和健康教育等方面的需求。
2政府购买社区卫生服务行为偏差的表现及其成因
2.1政府对社区卫生服务购买价格偏低
政府是服务的购买者，政府定价以及在此基础上的投入与财政补贴是确保社区卫生服务供给机构高效高质提供服务的重要保障。但从调查看，政府对社区卫生服务的购买价格普遍较低，致使社区卫生服务机构许多项目无法顺利开展。江苏、广东、湖南三省政府购买人均社区卫生服务为35元，其中建立居民健康档案4元，健康教育3.8元，预防接种和乙肝补种2.4元，传染病报告与处理2.8元，儿童保健2.8元，孕妇产保健3.8元，老年人保健6.1元，高血压健康管理2.6元，糖尿病健康管理1.1元，重性精神疾病管理18元，卫生监督协管1.29元。这些投入远不能满足居民的卫生服务需要。公共选择理论认为，政府也是“经济人”，作出决策时应使本部门的利益最大化。政府只注重少花钱，多办事，为政府部门赚取更多的利润。政府购买社区卫生服务前，未充分考虑不同地域的社区卫生服务中心的服务质量差异、居民的需求量、当地的卫生状况、经济发展状况、物价指数差距等，购买价格不能满足现实工作的需求，导致居民健康档案管理、糖尿病健康管理、重性精神疾病管理等工作无法正常开展。
2.2政府对社区卫生服务机构投入的差别对待
社区卫生服务机构分为公立、民办两种性质。公立社区卫生服务机构一般由不同级别综合或者专科医院承办，保持公立医院管理模式，政府财政投入是公立医疗机构的主要资金来源。民办社区卫生服务机构由社会力量筹集资金举办，一般由民营医院门诊改建，在政府的监管下，提供初级保健服务及二三别的医疗护理，政府根据情况提供适当的补助。由于受传统体制和观念的影响，政府认为公立卫生医疗机构才能提供为民需要的服务，而对民办机构天生存在一种不信任的态度，认为其追求利润、唯利是图，会损害公众的健康利益。因此，限制民办医疗的发展，保护公立医疗机构的垄断地位。在财政投入和补贴上也存在明显的差别对待。据调查，2011年-2013年广东省政府对社区医疗服务机构补贴情况逐年加大，但民办机构得到的财政补助数据远不如公立机构。此外，部分公立机构为了维护自身垄断地位，利用政府行为，打压其他社区医疗机构，抑制了民营社区卫生机构的良性发展。
2.3政府购买社区卫生服务考核制度不完善
从调查地区情况来看，考核制度仍存在诸多问题。首先，社区卫生服务机构考核主体单一化。社区卫生服务的供给与社区居民切身利益息息相关。但是考核主体主要是政府各级卫生职能部门组成。据调查，三个省市有75.2%的居民“从不参与”，仅有10%的居民“经常参与”。由于对社区卫生服务机构的考核缺乏居民的参与，政府在制定社区卫生服务政策和制度时没有征求社区居民意见，使社区卫生服务的提供存在供需失衡，造成大量卫生服务资源闲置和浪费。其次，考核方案设置不科学。大多数城市社区卫生服务机构的考核方案调查形式单一呆板，只注重指标的完成所设置的考核指标与城市发展水平不匹配。考核指标过高或者过低，导致被考核者为了达到要求虚假填写，结果失去真实性。考核评估结果的惩罚力度过低，激励和约束作用不大。最后，考核结果公开程度低，公开周期过长，政府以半年或年度公开考核结果居多。
2.4政府对社区卫生医疗机构监管的弱化
在实践过程中，政府与社区卫生服务提供者签订合同后，难以对合同的履行情况进行有效的监管。这主要源于政府与服务提供者存在信息不对称。作为服务的提供者，其掌握更多的社区卫生服务专业知识和基层居民的卫生服务状况；作为监管者的政府由于不可能完备地掌握服务提供者的信息。服务提供者利用这种信息不对称，只选择对自身有利的信息反馈给政府，而有意隐瞒、漏报对自己不利的信息，甚至滋生签约后的机会主义行为，违背承诺，追求利润最大化，忽视社会效益，损害居民健康保健权益。此外，现有政府对社区卫生服务的监管权分散在各个部门，其与社区卫生服务的提供者往往具有复杂的利益联系，弱化了政府部门监管力度。
3优化政府购买社区卫生服务行为的对策
3.1合理加大对社区卫生服务机构的投入
政府应加大人力、物力、财力的投入，只有稳固的经济基础，社区卫生服务才可快速发展，居民才能得到更加全面综合性的基础卫生服务。例如，英国对基层社区卫生服务机构的投入约占国家卫生服务体系总预算的80%，在法国，社区卫生服务机构的经费68%来自政府。可见，发达国家政府非常重视和大力支持对基层社区卫生服务。因此，各地方政府在合理范围内调整财政支持范围，以社区服务人口、公共卫生服务项目数量、质量和相关成本为基础核定价格和财政补助，健全长效投入机制。
3.2公平对待社区公私卫生服务机构
为了满足社区居民对卫生服务的多层次、多种类、多样化的需求，政府应本着在发展中求规范的原则，大力支持社区卫生服务主体多元化，适度发展民营社区卫生服务机构，引导社会力量投资社区卫生服务，在基本设备配置等方面予以必要的财政补贴；完善的收益补偿机制，加大对民办社区卫生服务的扶持力度。为民办医疗卫生机构创造良好的公平竞争的环境，促进社区卫生服务机构的良性有序运行。
3.3建立健全对社区卫生服务机构的考核制度
首先，以居民满意度为核心制定科学的考核指标体系，引导和创造居民参与监督平台，确保社区卫生服务机构按照合同和居民需求提高社区卫生服务的质量，并将考核结果与财政补助挂钩。其次，在设置考核方案时，合理界定考核等级，并制定相应的考核奖惩措施，使考核真正起到激励与约束的作用，不至流于形式。最后，扩大考核结果的公开程度。考核结果遵循公开、透明、专业、诚心的原则，及时公布考核过程及结果，使社区卫生服务提供机构和居民及时全面了解社区卫生服务的供给情况，特别是关于社区卫生服务的质量、技术状况，真正做到考核以居民为本。
3.4强化政府对社区卫生服务机构的监管职能
政府职能转变并非盲目退出卫生服务领域，关键在于做到“有所为”和“有所不为”，发挥政府的宏观调控作用，其中加强政府的监管职能就是关键作用之一。定期不定期地安排相关工作人员到社区进行实地调研，尽量充分了解社区卫生服务机构的运行情况，对不符合要求行为给予纠正和敦促其按时按标准提供相关
作者简介：王海英（1963-），女，浙江东阳人，大专学历，工业经济师，研究方向：生产经营类（机械、物资行业）事业单位转企的出路或传统产业（国有小企业）机加工行业新时期的发展路径。服务信息，改进服务质量。加强相关职能部门的组织和协调，形成一套全方位参与监督的新型监管机制。充分结合各社区情况进行制度创新，建立灵活的监管机制，不断调整监管方式，提高监管效率。最大程度杜绝社区卫生服务机构机会主义行为，强调其公益性，增强其服务能力，使居民真正能获取高效的卫生服务。
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