摘 要：为了进一步完善我市的社区卫生服务体系，本文对长沙市居民卫生服务需求与利用情况以及长沙市社区卫生服务机构的基本情况进行了调查。借此分析了现阶段社区卫生服务中存在的问题，并明确了政府应当发挥什么职能，通过哪些具体措施来实现政府在社区卫生服务建设中的作用。
关键词：社区卫生服务；政府职能
中图分类号：C913 文献标识码：A文章编号：003-949X(2009)-03-0001-03
随着我国城市人口数量不断增加，人口流动和城镇化造成人口密度增大，人群接触频繁以及结构老龄化等问题日益严峻，现行的医疗卫生体制和机制已经不能完全适应广大人民群众日益增长的医疗卫生服务的需求，因此，社区卫生服务体系建设显得尤其重要。在我国，卫生部等国务院十部委在1999年印发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中提出：社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。
经过近些年的实践与探索，我市的社区卫生服务建设取得了有目共睹的成绩，天心区和岳麓区曾先后被民政部、卫生部和国家中医药管理局评为“全国社区卫生服务示范区”。但要争取在2010年建立比较完善的城市社区卫生服务体系还有一定差距。目前，我市已经步入了社区卫生服务建设发展的关键时期，社区卫生服务不仅是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，还是促进社会公平、维护社会稳定，构建和谐社会的重要内容。作为社区卫生服务的主导者、组织者、管理者、公共卫生服务的提供者，政府应当发挥什么职能？通过哪些措施来实现政府在社区卫生服务建设中的作用？本着此出发点，本文对长沙市居民卫生服务需求与利用情况以及长沙市社区卫生服务机构的基本情况进行了调查。
一、长沙市社区卫生服务现状调查及结果分析
（一）调查对象及方法
1．调查对象
采用随机抽样的方法，分别在芙蓉区、天心区、开福区、雨花区、岳麓区共五个区，每个区抽取了1个社区卫生服务中心和下属的2个社区卫生服务站。一共是5个社区卫生服务中心和10个社区卫生服务站。而在每个社区随机抽取20个人进行问卷调查，
2．调查内容
2.1 长沙市居民卫生服务需求与利用情况
2.2 长沙市社区卫生服务机构的基本情况
2.3 调查对象对社区卫生服务的意见和建议
3．调查方法
3.1 查阅相关资料：统计报表，年度总结等。
3.2 问卷调查：采用研究者自行设计的调查表，调查社区居民和前来社区卫生服务机构就诊的患者。总共调查人数为300人，回收有效调查表286份，回收率95.3%。
3.3 现场调查和访谈：对社区卫生服务机构的设置基本情况，资金投入和财务收支情况，医疗服务项目开展与提供情况以及人力资源配置等情况做了详细的调查。调查社区卫生服务中心5间，社区卫生服务站10间。
4．分析方法
问卷调查资料采用EXCEL2000建库。另外，也对一些资料直接进行总结、归纳和分析。
（二）调查结果
1．长沙市卫生机构、床位、人员数和运营情况
截止2008年底全市共有各类卫生机构1557个，病床28845张，人员40681名，其中技术人员31180人。市级卫生机构总资产17.01亿元，净资产达9.27亿元，卫生服务收入8.16亿元，分别比十年前增长了13倍、10倍和8.5倍。我市城市五区设置卫生服务机构170个（其中社区卫生服务中心49个，社区卫生服务站121个）。目前，我市拥有全科医生12692人，全科护士10536人。
2． 长沙市居民卫生需求和利用情况
2.1 调查居民的就医可及性
在所调查的人口中，有近86%以上的居民最近的医疗点在2公里以内，只有不到1%的居民看病要到4公里以外的地方；有接近70%的居民可在15分钟内到达最近的医疗机构，只有近1.8%的居民前去就诊要耗时30分钟以上。
综合上述两项指标可以看出，15分钟社区医疗服务圈即：居民从家中步行15分钟均可到达一个社区卫生服务机构，享有方便、快捷的社区基本医疗和公共卫生服务构建已经初具规模。
2.2 居民医疗服务需求、利用及费用情况调查
在所调查人口中，有65.4%的居民患病后都首选市区级及以上的医院就诊，只有28.3%的居民患病后选择社区卫生机构。同时，还了解到其实有近80%的患者的病因都是一些常见病、慢性病和康复治疗，完全可以在社区得到解决。而患病的居民选择就诊单位的主要原因有三个，按比重大小分别是医疗条件好、距离近和价格低。
在这次调查的286名居民中，只有86名居民利用过社区医疗服务，占30.07%，患者平均每次就诊费用约为200元。
2.3 社区医疗服务满意度评价
在所调查的人口中，居民对社区医院最不满意的方面主要是技术水平差，普遍反映在社区医院看病不放心，担心误诊，耽误了治疗。除此以外，也有部分居民反映社区医院有时会提供一些不必要的服务，导致医疗费偏高。
3．长沙市社区卫生服务机构的调查结果
3.1基本情况
所调查的社区卫生服务中心（站）很多都是由原城区卫生院拆分或由部分中小型企业职工医院变身而来，成立时间都有十几年以上。但以卫生行政部门认可的时间为准，都是在2002-2007年之间建立的。15间社区医疗机构中，有《医疗机构执业许可证》的13间，占86.7%，没有《医疗机构执业许可证》的2间，占13.3%；属于非营利性机构的有13间，占86.7%，属于营利性机构的有2间，占13.3%；由公立医院办的有1间，民营资本办的有5间，由区卫生站办的有8间，由厂矿医务室办的1间。
3.2政府对社区卫生机构的资金投入和社区医疗机构的财务收支情况
所调查的15所社区卫生服务机构的业务用房只有2所为当地政府部分提供使用，而其余的13所卫生机构的业务用房的资金来源全部是自筹。
从市卫生局有关负责人了解到2008年政府有266.5万元列入财政，用来投入社区卫生服务，同时还安排了1000万元的设备配套。在所有被调查的社区卫生服务中心（站）都不同程度的得到政府的财政补助，其中，政府提供财政补助最多的达到了25.5万元，最少的也有8万元。所调查的15社区卫生服务机构在日常运作的过程中，有10家是盈利状态，由2家亏损经营，其于3所基本持平。据卫生局报告统计，2008年我市社区医疗的财务收支情况为盈利。
3.3社区医疗服务机构的服务范围
所调查的社区医疗服务机构平均服务半径1.1公里，最小服务半径为0.4公里，最大服务半径为3公里；平均服务人口16956人，最少服务人口989人，最多服务人口为52348人，服务人口在1.00万-2.00万的较普遍，有5个，占33.33%。
3.4 所调查的社区卫生服务机构医疗项目的开展与提供情况
所调查的社区卫生服务机构运作以来，都是以开展常见病、多发病诊疗为主，而其它社区卫生服务功能开展不理想甚至没有开展，特别是作为社区卫生服务的“双向转诊”机制尚未真正建立，只有社区医院单方面向上转诊，而大医院的下转病人次数为零。
3.5 社区医疗服务机构人力资源状况
在所调查的15家社区卫生服务机构中，虽然除开2家社区卫生服务站没有全科医师配备外，其余社区卫生服务机构的全科医生配备都符合标准；但每家都有不同程度的人员兼职情况，从而制约着社区卫生服务的发展和服务功能的开展。除此以外，所调查的社区卫生服务机构的妇科医生配备情况都为零。
二、政府公共职能在长沙市社区卫生服务发展过程中的现状
1．宣传引导机制的缺失导致社区医疗出现严重的“信任危机”
本次调查当中，有近43.2%的在选择对社区卫生服务机构最担心的选项中都选择的技术水平低，在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津，通常只是感冒发烧的小病或者在大医院确诊后到社区医院进行治疗和后期康复。虽然社区卫生服务相对大医院既方便又便宜，但绝大部分地区都会遇到社区群众对社区卫生服务机构认可程度较低的情况。很多病人担心，社区卫生服务机构在设备、药物配备和医生的资质等方面都不如大医院，在社区看病，会不会延误病情。在尽可能的情况下，老百姓都希望能够到医疗条件好得多的大医院去就诊。
2．政府财政对社区卫生服务投入不够
本次调查在与开福区某社区卫生服务中心一位主任的现场访谈中了解到社区资金的短缺：一是政府投入有限。2008年，湖南省级财政虽然增加了对社区卫生服务的投入，由原来的人均1元/年，增加到现在的2元/年，但与周边省份相比，仍有较大的差距。除此以外，由于政府重视程度不一，以致有的地方虽出台了政策和办法，但从省政府到市政府，再到区政府，一层层下来不是不落实就是落实力度不够，对于专项补助、人员经费等财政补助都经常不到位。例如他们社区卫生服务中心20个人的工资就只拨了4个人的，还有每年1~2万的岗位津贴也未到位，从而在一定程度上影响了社区医疗服务的开展和员工工作的积极性。二是街道医院资金紧张、底子薄。现在社区卫生服务中心大体是从街道医院改建而来，改建社区卫生中心需要一定的业务用房，增加相应人员、设备，需要有起步资金，而街道医院以往的效益都很差，积累很少，难以应付这种改制局面，调查表明80%以上社区业务用房的租金都要自筹。
3．居民反映社区医院提供不必要服务和医疗费用高
从调查结果可以看出大多数社区卫生服务机构都自感资金不足，社区卫生机构只能以开展基本医疗服务来维持日常开支，对于其它预防、保健、康复、健康教育、计生指导等社区卫生服务功能项目只开展部分甚至不开展。但从他们的财政收入状况看来67%的社区卫生服务机构都处于盈利，而他们的资金来源基本上都是来自医疗服务，所以患者普遍反映接受了一些不必要检查和医疗费用偏高。
4．政府缺乏吸引社区卫生服务的优秀人才的激励机制
本次调查表明虽然现在社区都在加强全科医师及其他人员的配备，但由于资金问题，全科医师除了工资以外不能享受其他福利和保障，再加上根据政府的规定补贴只针对岗位而不对人，以致退休后也不能享受应有的待遇，所以很难吸引优秀人才，导致人员的重复利用，一人身兼数职现象严重，从而制约着社区卫生服务的发展和服务功能的开展。
5．开展“首诊制”和“双向转诊制”还有一定障碍
本次调查的15个社区卫生服务机构中只有3个机构填写了双向转诊人次数这一栏，其余全部为零。由于前面所述的社区医疗在我国建设过程中存在的如“信任危机”、资金缺乏、就医观念错位、人才瓶颈等问题，以及一些大医院为了自身的效益也不愿意把病人向社区卫生机构分流等造成了目前社区开展“首诊制”和“双向转诊制”存在一定障碍。
三、现阶段长沙市社区卫生服务建设中政府职能的实现
1．加大宣传力度，增加居民的认同感
对于社区卫生服务的宣传，要让居民明确其定位、特色以及发展方向。明确社区卫生服务和大医院在功能方面是不相同的，除了提供基本的医疗服务外，还提供居民的保健服务。因此，现阶段政府有一项非常重要的职能就是制定更多的惠民政策用来引导居民的就医方向，并且对我们所做的工作进行宣传，让更多的居民了解到在社区卫生服务中心就医的各项便民优惠政策，能够通过亲身体验真正感受到社区卫生服务带来的便捷与实惠。
2．加大政府财政投入，并注重投入方向
就目前情况来看，政府对社区卫生机构的房屋、设备、人员进行的大力投入并没有收到预期的效果，居民没有得到切实的实惠，社区卫生机构的效率依旧低下。因此，有必要改变社区卫生投入的方向，在加大对社区硬件设施和人才投入的同时也重视对社区参保人群的投入。力争在今年将社区公共卫生补助经费由人均2元提高到5元。在这种投入方式下，社区卫生机构能否拿到参保人群手中的钱，很大程度上取决于自身是否能够做到从患者的角度出发，积极主动地为患者提供质优价廉的服务。
3．解决社区卫生服务价格体系和降低收费标准
目前，长沙市城内五区所有社区卫生服务机构从2008年8月1日起已经开始对200种常用药品实行零利润销售，这样的节约费用力度是相当可观的，可以预见对城市病人进社区必将起到重要的分流作用。同时，对于政府财力较好的地区，可以尝试在政府举办的社区卫生服务机构实行收支两条线的投入方式，即社区医院的收入和医生工资不挂钩，社区医院的人员工资由财政包起来，医院收入不截留，均上缴财政，争取让所有社区卫生服务工作人员吃上“皇粮”，进一步降低医药费用。这样居民和社区卫生服务机构都能受益。
4．重视社区卫生服务人才的培养和任用，制定激励机制
解决社区医疗人才瓶颈问题，首先应该对社区医务人员继续进行专业化的培训，同时加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生机构服务，完善全科医师、护士的任职资格制度。打破过去把医务人员的职称、待遇完全与医院等级挂钩的观念和做法，同时，采取物质奖励的方式激励医务人员下基层，如给在社区卫生中心服务的医务人员适当的补贴，并将根据实际情况对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。再者，要加强人员和技术交流，有计划地组织社区卫生服务机构卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动，提高社区卫生技术人员的素质和专业技术水平。
5．完善双向转诊，开展社区首诊
在社区开展首诊有两大好处：第一，能够合理分流门诊病人。第二，费用低。社区卫生服务的特点就是能够保证常见病、多发病在社区得到有效和价格低廉的治疗。因此，建立社区首诊制应成为发展社区卫生的努力方向。同时，通过医疗保险制度的改革，促使社区卫生服务机构与医院合理的分工，建立分级医疗和双向转诊制度，即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。充分利用社区卫生服务机构价格低廉、接近群众、方便及时的优势，降低医疗费用，节约医疗保险资源。减轻大医院门诊压力和群众的经济负担，真正让老百姓受益。
参考文献：
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[3] 顾昕.社区医疗卫生服务体系建设中的政府角色[J].改革，2006(1)
责任编辑：李建君