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打击欺诈骗保
X XX 区打击欺诈骗保专项行动方案
在全区统一开展打击欺诈骗保专项行动（以下简称专项行动），旨在通过对医保政策制度落实、医保基金支出使用、医保经办管理服务等情况进行全面、深入检查，以及对举报线索进行全面复查检查，针对查出的问题采取有力措施认真进行整改，并按照相关规定，认真加以处理，以完善基金管理监督、规范管理与服务、健全从严管理的长效机制，确保医保基金安全。
一、检查内容和重点 区医疗保障局成立医疗保障基金检查工作领导小组（见附件），并组成若干检查小组，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，结合国家和省、市移交及其他渠道获取的举报线索，以 2018 年以来的定点医疗机构的住院和门诊服务、定点药店的购药服务为主要检查内容，分组对以下范围和对象进行全面深入检查：
（一）定点医疗机构 按照不同定点医疗机构服务特点，重点检查医疗保险政策执行情况，特别是有无欺诈骗取、采取各种形式套取基金等问题。
1.重点检查社会办医疗机构是否存在诱导参保人员住 院、伪造医疗文书和票据、虚构医疗服务、虚计费用、挂床住院、留存、盗刷和冒用社保卡等骗取医疗保障基金行
为； 2.重点检查基层医疗机构是否存在挂床住院、分解住院、串换药品、耗材和诊疗项目、将不符合入院指征的参保人员收治入院等行为； 3.重点检查公立医疗机构是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、过度诊疗等医疗服务和收费不规范行为； 4.重点检查定点门诊是否有协助参保人员开具药品变 现、使用个人账户资金购买医保规定范围外的物品等行为； 5.重点检查是否存在医师药师违规挂靠问题； 6.其他方面的问题。
（二）定点零售药店 检查定点药店关于医保政策、规定的执行情况。
1.重点检查聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为； 2.是否存在医师药师违规挂靠问题； （三）参保人员 检查医保待遇享受人员实际就医和结算情况，重点检查 虚构就医材料、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡 套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
（四）举报线索受理落实 重点检查2018年上级移交和本地受理的举报线索复查情况，以及 2019 年上级移交和通过投诉、举报电话等渠道收到举报线索的查处情况。
1.是否明确第一责任人和处理流程，确立受理和查处标 准，认真核查，甄别真伪； 2.是否对有价值的线索逐一建立台账，及时着手调查处 理、限时办结、结案归档； 3.是否落实好常态化报告和抽查复查制度。
（五）医疗保险经办情况 重点查纠内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查 不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人 员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
二、检查时间和安排 （一）准备阶段（2019 年 4 月 3 日至 4 月 30 日）
研究制定专项行动方案；召开医疗保障基金监管工作会议，安排部署专项行动工作；梳理各种渠道得到的问题线索，分析各检查对象可能存在的问题，研究对策，增强专项行动的针对性。
各定点医药机构制定打击欺诈骗保维护基金安全活动方案，于 4 月 10 前报区医疗保障局备案，并将活动开展情况统
计表于 4 月底前报送区医疗保障局。
（二）集中宣传和自查阶段（2019 年 4 月 3 日至 4 月 30日）为加强社会监督，提高定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全，运用多种形式开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，在广泛宣传发动的基础上开展自查。各定点医药机构要按照本方案要求认真进行自查，列出问题清单，写出专门的报告，报区医疗保障局。于 4 月 10 日前将集中宣传和自查情况报区医疗保障局。
（三）检查阶段（2019 年 5 月 1 日至 8 月 31 日）
专项行动检查以“全覆盖”为原则，按照管理权限，医保部门对所属定点管理医药机构等检查对象进行“全覆盖”检查。
（四）总结阶段（2019 年 9 月 1 日至 9 月 30 日）
区医保局对专项行动的情况进行总结，梳理汇总后于 9月 15 日之前报市医疗保障局备案。
三、工作要求 （一）提高站位，明确职责任务 医疗保险基金是老百姓的救命钱，要充分认识到基金监 管工作的重要性、紧迫性、艰巨性，把加强医保基金监管作 为当前和今后一个时期医保工作的首要任务，持续开展好专项行动，确保基金安全和高效运转。区医保局各相关科
室要明确其职责，对各检查对象在专项行动中所肩负的责任也要做出明确地规定。
（二）坚持“即知即改”和“边改边查” 医保经办机构和各定点医药机构对自查发现的问题和反馈的问题要采取有力措施彻底整改；区医保局对查出的问题，要在督促整改的基础上依据相关规定进行处理，该追回的追回，该处罚的处罚，该移交司法部门的移交司法部门，该交相关部门问责的进行问责，同时对存在的问题进行认真梳理分析，有针对性的建立健全长效机制。
（三）强化措施，提升监管效能 限时办结举报线索，建立案件查办台账，严格按照国家 和省、市规定的时限调查处理、结案归档。落实好常态化报告制度，坚持线索查办每周一报、无情况“零报告”、重大事项随时报。全面推进智能监控上线应用，提升监管效能。
（四）推进部门联动，强化打击力度 区医保局要充分发挥专项行动牵头作用，主动作为，积极与卫生健康、公安、市场监管等部门加强沟通，积极争取各部门的支持，建立部门联席会议和信息共享机制，充分运用经济、行政和法律手段，形成监管合力，确保专项行动的打击力度。
附件：
X XX 区医疗保障局医疗保障基金
检查工作领导小组
组长：XX 党组书记、局长 副组长：XX 党组副书记、副局长 成员：
XX 党组成员、副局长 XX 副主任科员 XX 医保中心副主任 XX 医保中心副主任 XX 医保中心居民医管科科长 XX 医保中心居民特疾科科长
打击欺诈骗保
医保局打击欺诈骗保工作总结
为维护医保基金安全，建立和强化基金监管长效机制，常住不懈，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，不断提升人民群众获得感，县医疗保障局根据我县实际情况开展打击欺诈骗保宣传活动。
一、丰富宣传方式 活动期间，县内各定点医疗机构和定点药店以及 9 个乡镇卫生院到我局相关科室领取宣传海报，并且有条件的医药机构通过 LED 屏幕循环播放宣传标语，共计张贴宣传海报2000 余张。强化定点医药机构和参保人员的法制意识，让更多人关注基金安全问题。
充分利用新媒体优势，在电视台每天循环播放宣传动画片，以通俗易懂的方式让群众了解欺诈骗保行为和基金安全的重要性。另外通过掌上 APP 和“医保”微信公众号不定时转发或上传一些有关宣传内容，通过多种方法达到更好的宣传效果，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，形成“不敢骗、不能骗”的新格局。
4 月 22 日，医保局在长吉图综合文化广场开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题现场宣传活动。现场悬挂宣传标语条幅 2 幅，摆放宣传栏 3 幅，发放宣传单 500 余份、宣传折页 500 余份、宣传海报 100 份，并且通过解答群众咨询
医保的问题等方式向群众广泛宣传了坚决打击欺诈骗保行为，加大宣传力度，提高群众对医保政策知晓率，普及医保法律法规知识，得到群众的一致好评，此次现场活动邀请记者，通过电视台和融媒 APP 进行宣传，营造全县关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，坚决守好群众“救命钱”。
二、加强工作领导 打击欺诈骗保是当前重要的任务，有效的宣传是避免社会和群众对于欺诈骗保的危害认识不足的重要方式，适当的宣传能够最大限度的团结群众，积极参与到其中。强化监督管理，通过网络监控、定期检查定点医疗机构及定点药店，形成常态化管理，进一步提高医保基金安全意识，营造良好的群防群治氛围，保障医保基金安全运行。
三、完善社会监督 4 月为医保基金监管集中宣传，此次的活动主要引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，医保局已经开通投诉电话，发现有违法违规问题都可以进行投诉，建立完善的监督制度提升监管能力。
通过此次集中宣传，不断增强定点医疗机构和参保人员的法律意识，规范医疗机构医保服务行为，鼓励群众积极参与，维护自身权益，为今后共同打击欺诈骗保工作奠定了基础，切实当好医保基金“守门员”，守好百姓“救命钱”。
打击欺诈骗保
（一）涉及协议医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 １、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的； ２、为参保人员提供虚假发票的； ３、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
４、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的； ５、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； ６、挂名住院的； ７、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的； 8、协议医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及协议零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。
１、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的； ２、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的； ３、为非协议医药机构提供刷卡记账服务的； ４、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的； ５、协议零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为。
１、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的； ２、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗
保障凭证冒名就医的； ３、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的； ４、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及承办基本医保和大病保险的商保机构工作人员的欺诈骗保行为。
１、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的； ２、违反规定支付医疗保障费用的； ３、涉及承办基本医保和大病保险的商保机构的其他欺诈骗保行为。
打击欺诈骗保
打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动 实施方案按照中省关于开展打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动的统一安排，结合我县实际，特制定本方案。
一、活动主题 打击欺诈骗保维护基金安全 二、活动时间 X 年 4 月 12 日至 5 月 12 日 三、宣传内容 （一）宣传医疗保障基金监管相关法律、法规和政策。
采取多种措施，深入定点医疗机构、定点零售药店、村（社示欺诈骗保危害，提高定点医药机构自我约束、自我管理，提高参保群众的辨别能力、守法意识，引导和鼓励参保群众自觉抵制欺诈骗保行为，共同营造维护医保基金安全的良好社会氛围。
四、时间安排 本次活动分三个阶段：
（一）启动阶段（4 月 12 日至 19 日）。
制定集中宣传月活动方案，成立相应工作协调机构，举行集中宣传月启动仪式，邀请县委、人大、政协领导和卫生健康、公安、财政、审计、市场监管、人社局（社保局）、物价局等部门负责同志参加，发动医保及经办机构、定点医药机构、商业保险公司和广大群众参与，组织开展宣传动员活动。
（二）实施阶段（4 月 20 日至 5 月 10 日）。通过在医药机构经营服务场所张贴宣传画等形式进行广泛宣传，提高定点医药机构和参保人员守法合规的意识，为开展打击欺诈骗保专项治理行动营造浓厚舆论氛围、奠定坚实工作基础。
（三）总结阶段（5 月 11 日至 5 月 12 日）。对集中宣传月活动的好经验、好做法和定点医药机构自查整改情况及时进行整理、汇总，对宣传月活动进行全面总结。
五、工作要求 （一）加强组织领导。
为了保障宣传活动的顺利进行，县上成立由县政府分管副县长任组长，县医保局局长任副组长，医保局、卫健局、财政局、审计局、人社局（社保局）、发改局（物价局）、市场监管局、公安局及各镇街为成员单位的打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月医药定点机构宣传工作开展情况进行抽查，并将结果进行全县通报。
（四）做好信息报送。
各镇街、各协议医药机构要注意收集汇总宣传活动好做法、好经验、好成果，于 5 月 1 0 日前将总结报告及相关信息、资料等报送至县医疗保障局（联系人：X,联系电话：X）。
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