【摘要】目的：探究超声引导下经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗梗阻性黄疸的临床效果。方法：对39例梗阻性黄疸患者行超声引导下经皮肝穿刺胆管置管引流是，其中包括胆管癌23例，胰头癌9例，化脓性胆管炎伴胆管结石4例，壶腹部肿瘤3例。结果：行右肝管穿刺24例，左肝管穿刺10例，同时行左右肝管穿刺5例。所有患者均一针穿刺成功，成功率为100%。术后血清总胆红素、碱性磷酸酶、直接胆红素、丙氨酸转氨酶和r-谷氨酰转移酶均显著下降（P<0.05）。结论：超声引导下进行经皮肝穿刺胆管引流术具备操作方便、微创、准确率高且并发症少的特点，可以快速地降低体内胆红素水平，有效恢复肝功能。
【关键词】超声引导；经皮肝穿刺胆管置管引流术；梗阻性黄疸
【Abstract】Objective： Percutaneous transhepatic biliary drainage catheter clinical effects of obstructive jaundice ultrasound guided inquiry. Methods： Under 39 cases of patients with obstructive jaundice underwent ultrasound-guided percutaneous transhepatic biliary drainage catheter yes， including 23 cases of cholangiocarcinoma， pancreatic cancer nine cases， suppurative cholangitis with four cases of bile duct stones， ampullary tumors 3 cases. Result： OK right hepatic duct puncture 24 cases， 10 cases of the left hepatic duct puncture， simultaneously left hepatic duct puncture five cases. All patients were uniformly successful needle， the success rate was 100%. Postoperative serum total bilirubin， alkaline phosphatase， direct bilirubin， alanine aminotransferase and r- glutamyl transferase enzymes were significantly decreased （P <0.05）. Conclusion： The percutaneous transhepatic biliary drainage under ultrasound guidance with convenient operation， minimally invasive， high accuracy and fewer complications， which can rapidly reduce bilirubin levels in vivo， effectively restore liver function.
【中图分类号】R445【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）10 胆道梗阻会导致血中结合胆红素显著升高和肝肠循环障碍，导致体内内毒素堆积，情况严重者会造成胃肠功能发生紊乱、机体免疫功能下降、低蛋白血症、甚至使肝衰竭等一系列并发症。所以，解除梗阻和胆管减压成为治疗的关键[1]。超声引导下经皮肝穿刺胆管置管引流术可以使体内胆红素下降，有效改善患者的生活质量，帮助延长患者的生存时间，为后续治疗提供更多机会。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年2月～2013年9月期间经影像学检查证实的39例梗阻性黄疸患者作为研究对象，其中男14例，女25例，年龄35～80岁，平均年龄56岁；胆管癌23例，胰头癌9例，化脓性胆管炎伴胆管结石4例，壶腹部肿瘤3例。术前丙氨酸转氨酶平均（145±56）U/L（63～231U/L），血清r谷氨酰转移酶平均（723±315）U/L（385～1293U/L）；血清总胆红素平均（436±206）μmol/L（195～684μmol/L），碱性磷酸酶平均（652±297）U/L（261～1137U/L）。所有患者在手术之前均通过常规检查，包括心电图、血小板计数和凝血检查。已将血小板计数<100×109/L、出血或凝血时间延长、心电图发现理性Q波或心肌梗死后稳定期>6个月、出现精神狂躁或不配合穿刺者排除在外。
1.2 仪器和穿刺针
采用意大利百胜公司MyLab-90彩超仪，并配有专用穿刺探头。探头频率4.5～5.5MHz，穿刺角度为18°或32°。导引穿刺针使用日本八光18GPTC针，引流管则选择使用中心静脉导管套装或8F猪尾巴引流管套装。
1.3 穿刺方法
使患者保持左侧卧位或平卧位的体位，术前进行常规超声扫查全肝，正确选择靶胆管和体表穿刺点。以左或右肝管扩张最宽处作为穿刺目标，在选择进针路径时，应该和穿刺靶胆管呈仰角，保证在穿刺的过程中引流管尽可能深入靶胆管内，避免术后脱管，尽力避开膈肌和肝内血管。在确定体表穿刺点之后，消毒铺巾、1%利多卡因至壁层腹膜局部麻醉，切开皮肤后叮嘱患者先屏住呼吸或者轻幅平静呼吸，在超声引导下把18G PTC针循导引线迅速刺入靶胆管内（图1）。退出针芯后将胆汁回抽，确认针尖已经刺入胆管腔内[2]。沿套针置入导丝后退出套针，利用扩张器扩张腹壁，再沿着导丝置入中心静脉导管或猪尾巴引流管，然后退出导丝（图2）。在采用猪尾巴引流管时，要牵拉近端导线，使导线云端卷曲，避免发生脱管，应将引流管近端和个体表皮肤缝合固定。在术后1周和1个月进行复查相关的生化指标和超声，密切地观察引流管位置和胆管压力的缓解情况（图3）。
2结果
在39例患者中，有24例患者行穿刺右肝管，10例患者行穿刺左肝管，5例患者同时行左右肝管穿刺。所有患者均为一针完成穿刺，成功率100%。术后1周和1个月对肝功指标进行复查，和术前进行对比明显下降。置管之后，所有患者的黄疸症状均得到不同程度的缓解，全身的一般情况也有所改善。术后并发症不要为：3例出现术后脱管，1例出现胆管少量出血，1例出现拔管后干钱胆漏，在给予有针对性的止血和肝周置管引流等治疗和护理之后痊愈。
3讨论
梗阻性黄疸会引起一系列病理改变，比如内毒素血症、免疫功能下降、消化不良和肠道菌群紊乱等，从而使部分脏器功能和全身营养状况受到影响，情况严重时甚至会引发患者肝衰竭，使患者的生命安全受到威胁。一些患者因为受到病变性质何侵犯程度的影响，而错失了手术时机，又或者是因为年龄和其它因素导致暂时无法进行手术，此时，PTCD是有效地姑息性治疗方法，可以有效地快速解除梗阻，消退黄疸症状，促进肝脏功能的恢复，有利于后期手术的准备，还为其他治疗争取了时间[3]。
超声引导下PTCD配备专用穿刺架，这就可以达到实时引导，避免X线导向下穿刺的盲目性，可以有效地减少穿刺的次数，保护肝脏不受损伤，可以有效地减少发生胆管出血、胆漏、胆管血管漏和手术感染等并发症。本次研究中，所有患者均为一次穿刺置管成功，并且在术中和术后都没有发生严重的并发症。保证穿刺成功地关键点有几点：①靶胆管的选择，尽量选择扩张之后内径超过6mm的二级胆管，且胆管走行相对平直，使靶胆管具有一定的压力。因为当胆管的直径较小时，管腔内的压力也较低，而胆管壁本身具有一定的压力，利用PTCD针尖刺胆管前壁时，会出现退缩现象，较难将管壁刺破，但是刺入太深又可能会刺穿整个管壁，从而发生胆漏；另外，靶胆管前方应该有一定厚度的肝组织，利用肝脏弹性回缩封闭针道，可以有效地避免发生术后胆漏和出血。②选择穿刺路径。在穿刺过程中要格外注意避开肺部和膈肌等重要脏器，使穿刺路径和靶胆管长轴呈仰角，使导丝和引流管可以顺利进入靶胆管内，避免发生术后脱管。③进行手术之前先通过彩超判断扩张胆管和伴行门静脉和肝静脉，预防在穿刺过程中不小心损伤伴行门静脉和肝静脉，导致胆管出血或者是发生胆管血管瘘[4]。④在穿刺针刺入胆管之后，不宜抽吸过量的胆汁，否则可能会因为胆管内压过度降低，从而使引流管的显示和置入受到影响。⑤植入导丝之后，受到呼吸的影响，腹壁和肝包膜间的相对滑动会引发导丝打折，导致引流管置入困难。这时应该叮嘱患者暂时屏住呼吸或者是轻幅平静呼吸，在超声的监视下使导丝保持直线状态，再利用轻度轴向力量把引流管送至胆管[5]。
本次研究中有3例患者术后脱管发生在直行引流导管，而且猪尾巴引流导管没有发生脱管，其原因可能是直行引流导管的防滑脱措施不全。及时引流管近端有体表固定，但是有部分呼吸幅度较大的患者，腹层腹膜和肝包膜之间长时间相对滑动，会导致引流管在两者之间不断地牵拉和弯折，从而造成引流管远端慢慢缩回至退出管腔，导致引流失败。
4结论
综上所述，超声可以清晰地反映扩张的肝内胆管和邻近解剖结构的关系，在超声引导之下，PTCD具备操作简单快捷、微创、感染率低、穿刺准确率高、没有辐射等不可取代的优势，并且可以实时监控穿刺全过程，有效地减免对肝内血管和胆管的损伤，降低了黄疸水平，改善了患者的生活质量。
参考文献
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