摘要：目的 研究甲状腺疾病在彩超引导下给予穿刺活检术在诊断并指导治疗疾病中的临床应用价值。方法 针对2013年1月～2015年9月在我院应用高频彩超引导下对104 例甲状腺疾病患者进行经皮穿刺甲状腺活检术，根据患者甲状腺疾病的评估情况选择不同的针芯给予穿刺，标本送组织病理学检查。结果 穿刺104例患者，穿刺成功率为100%。穿刺活检结果与术后病理符合率为97%，无严重并发症。结论 彩超引导下根据患者不同的病情采用不同针芯甲状腺穿刺活检术，取材成功率高，与手术切除后病理诊断作比较，符合率高，无明显并发症，操作简便，能够在基层医院进行，价格经济。在诊断并指导治疗甲状腺疾病中具有重要的临床应用价值。
关键词：彩超引导下；粗针穿刺；个性化选择；甲状腺疾病
Abstract：Objective To study the clinical value of different core needle biopsy under ultrasound guidance in diagnosis and treatment of thyroid disease. Methods Between January 2013 and September 2015， 104 cases of thyroid disease were made percutaneous puncture biopsy under high-frequency ultrasound guidance in our hospital， choosing different puncture needle core based on the evaluation of thyroid disease patient， and specimens were sent to histopathological examination. Results 136 patients punctured， puncture success rate was 100%. Compliance rate of puncture biopsy and surgery pathology results was 97%， without serious complications. Conclusion Under ultrasound guidance we chose different puncture needle core according to different patient"s condition， drawing a high success rate of coverage and compliance rate of puncture biopsy and surgery pathology results， with easy operating and without significant complication. This strategy can be carried out in the primary hospital with affordable price， and has important clinical value in diagnosis and treatment of thyroid disease.
Key words：Ultrasound guidance；Core needle biopsy； Personalization options；Thyroid disease
甲状腺疾病是我们临床常见的多发病，随着医学影像学的不断发展，包括高频彩超的普及，甲状腺疾病的诊断率已经明显的提高。但是仅仅凭借影像学的相关检查并不能对相当多的甲状腺病变给予明确的诊断。我院常采用细针给予穿刺细胞学检查，但是由于针筒穿刺是一种盲目穿刺，细针穿刺吸取细胞学检查取量少，同时我们检验科医生的技术及经验的的高低，对诊断的结果有很大的影响[1]。近年来，随着介入超声的迅速发展，超声引导下甲状腺粗针穿刺活检术（core needle biopsy，CNB），作为一种快速、微创、简单、安全获得病理诊断的方法，已被广泛应用于甲状腺疾病，大大提高了甲状腺疾病的诊断率[2]。本研究旨在探讨彩超引导下不同的针芯穿刺在甲状腺疾病个性化选择的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年1月～2015年9月在我院发现甲状腺结节，并在高频彩超引导下行甲状腺穿刺检查的104例甲状腺结节患者，其中男37例，女67例，年龄16～78岁，平均（50.31±5.35）岁。其中40 例患者为单发结节，其余为多发结节，在高频彩超引导下行甲状腺穿刺活检术，对于彩超提示良性结节的可能性大的患者我们均采用18G或21G的针芯给予穿刺，对于彩超提示或触诊结节质地比较硬的患者我们均采用16G的针芯给予穿刺，标本送组织病理学检查。所有患者均经手术病理证实。
1.2设备 所用仪器为美国GE公司生产Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，自动活检装置为bard公司生产的半自动活检枪。
1.3方法 患者行穿刺前，必须查血常规、出凝血时间，肝肾功能等，并做心电图、测量血压等检查。备无菌穿刺包及bard半自动穿刺活检枪，选择有经验的超声医生协助超声，常规使用高频超声检查甲状腺，明确甲状腺结节的位置、大小、数量，边界是否清晰、有无回声血流信号及与邻近血管及器官的关系，选择好要穿刺的结节及进针途径，测量进针深度。
嘱患者平卧位，肩下垫枕，头后仰，颈过伸20°～30°，皮肤消毒，用利多卡因局麻，然后在高频彩超引导下对甲状腺结节进行自动穿刺活检，助手负责操作探头及并将甲状腺从头侧固定，术者将针管推向针芯尖端，在彩超引导下，从穿剌点剌入，按超声指引通过肌层达甲状腺病灶表面。固定套管部，再将针芯推入甲状腺组织内约2cm，使甲状腺组织嵌入取物槽内。固定针芯，将套管向前推进，此时套管端将已嵌入取物槽内的组织切下。拔出穿剌针，推出针芯可见甲状腺组织，用福尔马林固定送病理检查。拔针后，采用纱布加压并以围脖胶布固定加压，测量患者血压并观察20min方可离开。
2 结果
104 例患者全部穿刺成功，无出血、神经损伤等并发症出现。成功率达100%。穿刺时需要根据超声医生的引导找到最好的进针路径、避开血管及邻近器官组织是穿刺成功的关键。穿刺活检结果与术后病理结果比较，诊断总符合率为97%。其中穿刺确诊12例甲状腺癌和6例桥本氏甲状腺炎，术后病理符合率达100%。而甲状腺腺瘤穿刺活检符合率分别为96.7%（58/60），结节性甲状腺肿的穿刺活检符合率为93.0%（28/30），有6 例患者超声检查为实性低回声结节，但取材3 次只获得坏死或水样组织物（术后病理2 例为甲状腺腺瘤，4例为结节性甲状腺肿），其余患者均取材成功。
3 讨论
甲状腺疾病种类繁多而且表现复杂，中国人群中通过彩超检查的甲状腺结节的患病率为20%～76%，甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5%～15%[3]。其诊断对病理要求甚高，既往我们主要采用CT及增强、彩超，ECT、甲状腺功能检查等来辅助诊断，但无明显特异性，不具有确诊价值。我院曾经用细针穿刺细胞学检查，但是仅仅凭借少量的细胞做出诊断，的确比较牵强，准确率低，尤其在对甲状腺肿块的良恶性的鉴别诊断中仍有一定困难。故确诊仍需要以手术后病理检查作为金标准。由于手术创伤大，影响美观，同时费用较高、对很多不需要手术的良性甲状腺疾病的患者带来伤害，同时对于恶性肿瘤无法行手术切除的患者，手术只能加重患者的痛苦。超声引导下甲状腺粗针穿刺活检很大提高了对甲状腺疾病诊断的特异性、敏感性、准确性，其操作简便安全，创伤小，快捷，费用低廉，患者容易接受，在彩超的引导下非常明确的视野下操作，可清晰的直视针尖和结节的位置，并可使术者避开甲状腺结节旁边的血管，防止损伤血管，降低患者术后并发症，是用最小的创伤获得精准的甲状腺疾病病理诊断的方法，和术后病理诊断相较，符合率高。
操作时注意事项：①穿刺前先指导患者进行仰卧位的训练，同时训练患者练习屏气，避免穿刺过程中发生咳嗽或剧烈运动，影响穿刺准确性，甚至引起并发症；②必须在高频彩超直视下避开血管及邻近器官进针，避开周围的血管和邻近的组织；③对于结节内伴有钙化的患者时，应尽量在钙化灶周边进行穿刺；④对混合性结节，选择周边实性部分取材，避免在中央坏死及液化区取材；⑤正确估计活检枪的射程范围，不能在启动后针尖损伤大血管等重要器官；⑥拔针后要给予纱布加压并用围脖胶布固定。
穿刺针的个性化选择：用16G和18G的针芯穿刺能够取得比较多的甲状腺病灶的组织标本，这样就可避免重复穿刺，同时其诊断率会大大的提高。而20G的穿刺针由于针芯比较细，对甲状腺病灶取出的组织非常容易发生断裂和破损的情况，取出的组织质量受到一定的影响。所以我们对于一些质地较硬的结节包括术前怀疑恶性的结节病灶，我们建议采用16G穿刺针，而18G穿刺针针体相对偏软，不如16G的针体硬，所以我们在给予超声提示甲状腺良性结节可能性大，或者甲状腺炎的患者可以采用18G和20G的穿刺针，因为针尖比较细，能够有效的减轻患者的痛楚。
彩超引导下甲状腺粗针穿刺活检术目前已经普及于甲状腺疾病的病理诊断中，对甲状腺疾病的诊断不仅仅精确，特异性高，还能给病理类型进行分型，能对临床医生对患者给予有效的正确的方案进行治疗，避免了患者痛苦。同时在对于细针穿刺和粗针穿刺患者术后的疼痛感，并无明显差别[4]，超声引导下穿刺指导治疗是近年来的一种新型微创治疗疾病的非常有效的方法之一，前景广泛。
参考文献：
[1]Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et a1.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2009，19：1167-1214.
[2]张元林，白雅芝，何河，等.超声引导穿刺活检技术在甲状腺疾病诊断中的应用价值[J].西北国防医学杂志，2010，31（5） ：363-364.
[3]高明.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床，2012，39：1249-1272.
[4]Angelo C，Giuseppe R，Andrea N，et al.Does large needle aspiration
biopsy add pain to"the thyroid nodule evaluation？[J] PLoS 0ne，2013，8（3）：e58016.编辑/蔡睿琳