下面是小编为大家整理的家庭成员,供大家参考。
家庭成员姓名(本人)
性别 年龄 健康情况 劳模:
□ 是 □否 月收入身份证号码 外来务工人员 :
□ 是 □否 户籍:
□ 农业 □非农姓名(家属)
性别 年龄 健康情况 劳模:
□ 是 □否 月收入身份证号码 工作单位 姓名(家属)
性别 年龄 健康情况 劳模:
□ 是 □否 月收入身份证号码 工作单位 单亲:
□是 □否多子女:
□是 (请注明:
)
□否住房类型:
□有房 □租房相关信息家庭住址 联系电话 企业帮扶联系人和电话:
家庭人口 家庭月总收入 (其中低保金额:
)
人均月收入参加医保的是(□本人 □配偶 □子女 □父母)
残疾人员(□本人 □配偶 □子女 □父母)
药费自费总额:
是否有求职需求:
(□本人 □配偶 □子女)
致困原因备注1. 在家庭成员 栏目 中, 未婚职工填写父母情况, 已婚职工填写配偶、 子女情况。
2. 家庭人均收入一般按三人平均。
单亲、 已婚无子女、 多 子女的按实际人口 平均, 多 子女需另 附有效证明; 外地职工的家庭人口 以天津市城镇居民暂住证为据; 凡配偶或成年子女无工作, 有劳动能力的按天津市最低工资标准计算家庭收入, 无劳动能力的按无收入计算。
3. 证明材料:
①职工及家属的收入证明或无劳动能力证明( 劳动能力鉴定机构开具)
, 或在校学习 证明。
②意外帮扶需提供相关部门开具意外事故证明。
③医疗帮扶需提供诊断证明、 医疗费单据等证明。④夫妻及家属关系证明( 户 口 本、 结婚证)
。
4. 请随证明材料提交困难职工本人的天津银行存折复印件或银行卡复印件。
所在单位工会意见单位工会是否同意支付相应比例救助金:
□是 □否 支付金额:
元 (盖章)
以
下
内
容
由
区
工
会
填
写
历史帮扶 情况□市总 □新区 □保税 困难职工编号:
帮扶类型□生活帮扶 □意外帮扶 □医疗帮扶 (□本人 □家属)
帮扶中心 意见□市总□新区金额:
□保税金额:
(其中新区支付:
)物品:
物品:
(其中新区支付:
)主席办公会意见分管主席签字 主席签字天 津 港 保 税 区
空 港 经 济 区 年
季度困难职工帮扶申请表 单位名称(盖章)
:
企业所属行业: 政治面貌: