【摘要】目的:探讨大肠癌致急性梗阻病例的外科处理原则、方法及预后。方法:回顾性分析46例大肠癌致急性梗阻的外科临床资料。结果:46例患者均行手术治疗,45例治愈,1例死亡,20例右半结肠行根治性切除,Ⅰ期吻合,11例左半结肠行根治性左半结肠切除,Ⅰ期吻合5例,6例行改良Hartmann术,7例中高位直肠癌,3例行Dixon,3例行改良Hartmann术,1例行乙状结肠单纯造口,8例低位直肠癌,行Dixon3例,Miles2例,改良Hartmann2例,死亡1例。结论:手术治疗大肠癌致肠梗阻是唯一办法,具体方法需根据患者全身情况及肿瘤的局部情况选择合理方式,置入内支架,变急诊为限期手术,是大肠癌合并急性梗阻治疗的未来发展方向。
【关键词】大肠癌;急性梗阻;肠道灌洗;改良Hartmann
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.055文章编号:1006-1959(2010)-05-1087-02
CoLorectal Cancer Complicated by the Clinical Treatment of Acute Obstruction HU Xue-peng,ZHAO Hai-feng,XIA Ming. 2Departmewt of General Surgery,the Second People"s Hospital of chaohu city,Anhui Province,Chao hu 238000 Chian
【Abstract】Objective:To investigate actue obstruction of Colorectal cancer cases in the Principles,of Surgical treatment、methods and prognosis.Methods:Retrospective analysis 46 cases of colorectal cancer surgery of acute obstruction of the clinical data.Results:46 Patients cases of right colon resection,one-stage anastomosis in 5 cases,6 rountinely modified Hartmann.lcase sigmoid colostomy,8 cases of low rectal cancer,3 routine Dixon,Miles 2 cases,2 cases improved Hartmann lpatint died.3 routine Dixon,Miles 2 cases,2 cases improved Hartmann I patint died.Conclusions:Surgical treatment of acute colorectal obstruction is the only method,specific methods must be in accordance tumors in patients with systemic conditions and local Circumstances choose the right way,implanted stent,and change for a period of emergency Surgery,is the treatment of colorectal cancer complicated with acute obstruction of the future development direction.
【Key words】Colorectal Cancer;Acute obstruction;Intestinal Lavage;Mauified Hartmann
随着我国社会的老龄化,大肠癌发病率急剧上升,居我国恶性肿瘤发病率及死亡率的2-3位,其急性梗阻发生率达8.2%~29.0%[1]。大肠癌起病隐匿,发展缓慢,如出现梗阻表现,多为高龄晚期病人,临床处理棘手,手术仍是唯一有效手段,但也存在着较高的并发症及死亡率。我院自2003年1月至2009年10月收治大肠癌合并急性梗阻病人46例,结合最近国内对大肠癌合并肠梗阻手术治疗的新方法、新观点,对此46例病例总结分析,展开讨论,以提高临床普处科医生对本病的认识和诊治水平,报告如下:
1.资料、方法和结果
1.1 一般资料:本组46例中,男性32例,女性14例。年龄48-81岁,年均年龄64.6岁。均以不同程度的腹痛、腹胀,肛门停止排便排气等肠梗阻症状为就诊主因。37例患者有便血,大便习惯改变等病史,出现梗阻症状呈就诊时间为4~96h,36例患者查体可见肠型,蠕动波,均有不同程度的腹痛,腹胀,其中3例出现局限性腹膜炎体征。所有病例均行立、卧位腹部平片检查,示结肠扩张,可见液平。盆腔CT、MRI提示42例患者结肠占位,清洁灌肠后行纤维结肠镜检查,发现肠腔狭窄,难以通过镜身者28例。
1.2 肿瘤的部位习分期:(见表),病理类型:高分化肠癌11例,中分化腺癌11例,低分化腺癌20例,黏液腺癌2例,印戒细胞癌2例。
表 46例大肠癌合并急性梗阻部位及Duke"s分期
部位例数Duke"s分期ABCD
升结肠160691
结肠肝曲40130
结肠脾曲30120
乙状结肠80332
中高位直肠70250
低位直肠80530
1.3 方法及结果:本组20例右半结肠均作根结性右半结肠切除+末段回肠,横结肠吻合器行端侧吻合,11例左半结肠行根治性左半结肠切除+I期吻合5例,6例行改良Hartmann术(根治切除癌肿、远端关闭,近端造口),7例中高位直
肠癌(癌肿距齿线>5cm),3例行直肠前切除(Dixon),3例行改良Hartmann,1例行乙状结肠单腔造口,2周后行辅助放化疗。MRI评估降期后再行根治性切除,8例低位直肠癌,5例经肛门指诊引导置入肛管,肠腔再通,肠道准备后,限期行Dixon3例,Miles2例,3例置入肛管失败,2例急诊行改良Hartmann术,1例死亡,死亡原因:感染性中毒性休克,合并心肺功能衰竭,急诊术后48h后死亡。
2.讨论
2.1 我国大肠癌流行病学特点是直肠癌比结肠癌发病率高,低位直肠癌约占直肠癌发病率的65~70%[2]。梗阻性大肠癌的手术原则是,解除硬阻,力争根治性切除肿瘤,重建消化道,提高生存率[3]。右半结肠癌致梗阻施行根治性右半结肠切除,Ⅰ期吻合较为安全,发生吻合口瘘的机会少,其原因在于回肠血运好,张力小,易于愈合,因此对右半结肠癌梗阻的治疗,意见已基本取得一致,即在充分减压的基础上行根治性右半结肠切除Ⅰ期吻合。本组20例右半结肠癌梗阻患者均采取此术式,术中未进行长时间的肠腔灌洗,亦未采用预防法的回肠造口,无吻合口瘘等严重并发症发生,痊愈出院。
2.2 由于大肠癌本身的一些病理,生理特点,结肠血供来自末稍血管,梗阻近端肠壁炎性水肿,血供不佳,影响吻合口愈合,故左半结肠及直肠癌梗阻的手术方式一直有争议,我们认为,传统的改良Hartmann(根治切除癌肿,远端关闭、近端造口)手术不失为一种安全、有效、稳妥的手术方式,其优点在于:①操作简便,手术时间短;②患者进食早,身体恢复快,为Ⅱ期造口还纳提供条件;③既解除梗阻,又保证了肿瘤的根治法切除,无吻合口瘘发生的危险,同进避免了Ⅱ期手术出现肿瘤不能切除的弊端。本组9例病人我们均采用此术式,术中同时行肠管减压,6月后8例患者造口还纳,1例放弃,效果满意。由于传统的Hartmann手术有增加了患者再次手术的痛苦,以及加重了患者的心理,经济负担等一些缺点,自从20世纪90年代Dudly等开始提倡术中肠道灌洗配合Ⅰ期切除吻合以来[4],左半结肠癌合并梗阻要期吻合+根治性切除成为讨论的一个热点,由于大肠癌患者大多年老体弱,难以耐受长时间的术中灌洗及根治性切除,术中肠腔灌洗一般在90min～120min[5],加上存在吻合瘘的危险,一旦发生吻合口瘘,病死率25%～45%[6]。因此需综合判断,客观选择术式,绝不能不加选择地一味追求Ⅰ期手术切除吻合,更不能去迎合患者及家属因恐惧多次手术的心理,否则必将酿成严重后果。所以,我们认为并不是所有病例适合,应严格掌握其适应症。我们体会:①患者一般状况良好,无严重的水电解质紊乱及营养不良,心肺并发症,能耐受较长时间的根治性手术及术中灌洗;②术中探查腹腔渗液不多,无严重污染;③完全梗阻时间短,肠壁水肿轻,血供良好;④对于肿瘤距齿状线过近者,不宜Ⅰ期手术;⑤术中肠道减压充分,肠腔灌洗清洁有效。本组8例病人,我们均采取术中肠道减压灌洗后,Ⅰ期切除吻合,疗效满意。为了保证Ⅰ期切除吻合的成功,术中成功有效的肠管减压以及肠道灌洗非常关键。
2.3 术中肠管减压及肠腔灌洗的方法:入腹探查,找到病变部位,将肿瘤近端积粪推挤回更近端结肠内,于肿块近端约10cm处上肠钳,防止粪水返流,然后再于肿块两端各约5cm处上Kocher钳,垫大纱垫保护术区,从Kocher钳近肿瘤端两侧切断肠管,移除标本,继续游离近端肠管,提出腹腔,远离手术区,铺双层消毒中单,去除近端切口的Kocher钳,提起肠缘,置入一根消毒的洗衣机螺纹排水管,深约5cm,结扎固定,将螺纹管另一端置于台下,巡回护士扎一薄膜袋后置于污物桶内,轻柔交替将肠内容物排入污物桶内,切除阑尾,残端置入16号气襄导尿管并固定,于回盲部交界处夹闭回肠,防止冲洗液返流,导尿管接输液瓶进行冲洗,挤推肠管,将洗肠液排出,直至液体清亮,一般以3000ml生理盐水为宜,之后分别以生理盐水500ml加庆大16万u,0.2%灭滴是500ml灌入灭菌,完成后,拔除导尿管,阑尾残端结扎,荷包缝合包埋。
2.4 经肛门置入肠梗阻导管是近发展起来的治疗结,直肠癌合并梗阻的一种新方法,该方法是一种速效,简便,安全的肠管减压和肠道准备方法[6],和我们术前经肛门指诊引导置入肛管的方法、原理类似,但置管结患者带来了极大的生理不便,近年来,利内镜下球襄扩张减压,或在X线引导下放置自我扩张的金属支架(SEMS),解除梗阻后,再行肠道准备,变急诊手术为限期手术,行Ⅰ期吻合+根治切除,对于无法进行根治手术的患者,避免了结肠道口,极大地改善了患者的预后,提高了生活质量。金属支架的应用,给大肠癌合并梗阻的治疗带来了革命性的变化,是今后的推广发展方向,复旦大学中山医院放置支架的成功率在92%以上,但由于技术,价格等方面的因素,在基层医院全面推广尚需时日。
3.小结
大肠癌合并梗阻由于其病理特点的复杂性,临床处理较为棘手,手术治疗是唯一方法,手术的目的是,解除梗阻,根治肿瘤,提高生存率与生活质量。右半结肠合并梗阻Ⅰ期切除吻合安全可靠,左结肠,中高位直肠,传统的改良Hartmann是有效,安全、可靠的手术方式,特别是在广大基层医院仍值得推广,选择合适的病例,积极的术前准备,术中肠管减压,灌洗充分有效,遵循“上空,口正、下通”的夏穗生三原则[7],Ⅰ期切除吻合切实可行。实际处理中,要根据患者当时的全身情况和肿瘤的局部条件进行综合判断,确定手术方式,重视全身治疗,加强多学科联合协作,采取个体化的治疗方案[8],而不应拘泥于一种手术方式,Sems(金属支架)的应用,为大肠癌合并梗阻的治疗,带来了革命性的变化,是今后努力发展的方向。
参考文献
[1] 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展[J].国外医学外科学分册,1995,22(3):133.
[2] 卫洪波.梗阻性左半结肠癌术中灌洗一期切除术后处理[J].中国实用肛肠病杂志,1997,17(6):23.
[3] 俞学明,吴文溪.梗阻性结肠癌的外科处理[J].中国实用外科杂志,2005,15(7):3952396.
[4] Dudley.HA Racliffe A G McGechan D lntraoperative irrigation to permit primery anastomosis[J].132J.Surg,1999,67(2):80~81.
[5] 龚加庆,张国彪,等.老年左半结肠癌并急性梗阻的术式探讨[J].临床外科杂志,2007,15(9):648~649.
[6] 尚观平,等.结肠梗阻的诊断治疗[J].腹部外科,2002,15(5):266~267.
[7] 夏穗生.论结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除[J].实用外科杂志,1988,8(1):1~2.
[8] 郁宝铭.左半结肠癌急性梗阻的术式选择[J].临床外科杂志,2008,8(2):73.